Quando indicar o uso do análogo do GnRH previamente à miomectomia? A classificação de lasmar e o sistema STEPW.

Pacientes portadoras de miomas volumosos com queixa de sangramento excessivo podem ser submetidas a miomectomia por histeroscopia. Entretanto, existe uma dúvida que costuma ser frequente que é o benefício do uso do análogo do GnRH previamente à ressecção. Essa dúvida costuma suscitar nos casos de pacientes com sangramento importante já com repercussão hematológica.

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A classificação proposta por Lasmar, chamada de STEPW (do inglês Size, Topography, Extension, Penetration and Lateral Wall), analisa parâmetros associados aos miomas uterinos. Ela tem como finalidade direcionar a conduta conforme pontos obtidos em cada um dos parâmetros.

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O primeiro parâmetro é a penetração no miométrio.

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Se o mioma é do tipo 0 da FIGO (não invade o miométrio), recebe 0 ponto. Se tem menos de 50% de invasão miometrial (mioma tipo 1), recebe 1 ponto. Se tem mais de 50% de invasão miometrial (mioma tipo 2), recebe 2 pontos.  

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O segundo é o tamanho do mioma. Tumores com até 2 cm pontuam 0; de 2,1 a 4,9 cm, pontuam 1; e se tiverem 5 cm ou mais, a pontuação será 2.

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O terceiro parâmetro é a base do leiomioma. Ela se refere ao espaço que o leito basal do mioma ocupa em relação ao tamanho da parede uterina. Quando o nódulo miomatoso acomete um terço ou menos da extensão total da parede, recebe o escore 0. Quando a base do mioma ocupa de um terço a dois terços da parede, o escore é 1. Já quando acomete mais de dois terços da parede uterina, o escore será 2.

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Já o quarto e último parâmetro é a topografia. Ela tem relação com o terço da cavidade uterina onde o mioma se localiza. Quando estiver no terço inferior, recebe 0; no terço médio, 1; e no terço superior, 2 pontos. Se o mioma estiver em uma das paredes laterais da cavidade uterina, soma-se ainda mais 1 ponto, independentemente do terço acometido.

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A soma de todos os pontos aloca a paciente nos grupos I, II ou III de Lasmar. Pontuações de 0 a 4 pontos significa que a paciente pertence ao grupo I. Nessas pacientes, a miomectomia histeroscópica com baixa complexidade pode ser indicada. O procedimento poderá ser realizado sem a necessidade medicações que reduzam o tamanho do mioma previamente à histeroscopia.

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Aquelas pacientes que somarem 5 ou 6 pontos na escala serão classificadas como grupo II. Nesses casos, a miomectomia passa a ser considerada complexa e a prescrição do análogo do GnRH deverá ser considerada. O objetivo é prescrever a medicação por 3 a 6 meses com o intuito de reduzir o tamanho do mioma para facilitar a abordagem histeroscópica. Além disso, existe o benefício secundário do tempo para tratamento da anemia e melhora dos níveis do hematócrito e hemoglobina da paciente. Outra possibilidade a ser considerada no grupo II é a abordagem em dois tempos.

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Nos casos de pacientes que pontuarem 7, 8 ou 9 os riscos da técnica histeroscópica, mesmo com uso do análogo do GnRH previamente, são grandes. Essas pacientes serão classificadas como grupo III e a miomectomia deverá ser indicada por uma abordagem não histeroscópica (técnica minimamente invasiva ou laparotomia).

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_{Referência: Hysteroscopy Newsletter, STEP-W or Lasmar’s Classification. Disponível em https://hysteroscopynewsletter.com/2019/01/20/step-w-or-lasmars-classification/ , acesso em 08 de abril de 2024.}