Qual o melhor horário para tomar anti-hipertensivos?

Um estudo muito interessante (Hygia Chronotherapy), publicado recentemente por Hermida e cols. no periódico European Heart Journal, procurou avaliar se o uso de medicações anti-hipertensivas na hora de dormir (bedtime) seria superior na redução de eventos cardiovasculares em relação à tomada de medicamentos ao acordar (awakeing). O estudo randomizou cerca de 19 mil pacientes em centros de medicina ambulatorial na Espanha para estas duas estratégias de tratamento. O uso dos medicamentos anti-hipertensivos à noite esteve associado a uma redução significativa de eventos cardiovasculares (45 % de redução relativa de risco no desfecho composto de morte cardiovascular, infarto, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, ou revascularização coronária). Além disso, o grupo bedtime teve melhor controle da pressão arterial durante o sono na MAPA de 48 horas, embora não tenha havido diferença entre os grupos na redução da pressão arterial durante o período de vigília.

O que estes resultados sugerem e como eles devem ser incorporados na nossa prática clínica? Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que o estudo tem algumas limitações metodológicas importantes que tornam difícil interpretar a consistência dos resultados:

1) os investigadores não descrevem como foi feita a randomização e os grupos têm desequilíbrio em algumas variáveis basais (incluindo na variável presença de doença cardiovascular prévia, mais frequente no grupo awakening);

2) a descrição das perdas de seguimento e/ou retirada de termo de consentimento ao longo de todo o estudo (e não somente no primeiro ano) não está clara;

3) e o fato de o controle lipídico ter sido melhor no grupo bedtime, o que não tem relação alguma com a intervenção do estudo, mostra que os investigadores provavelmente tenham tido um viés de tratamento diferencial com o grupo intervenção, podendo causar impacto considerável no desfecho do estudo.

Além disso, uma redução de risco de 45 % é muito acima do que qualquer outra terapêutica cardiovascular já tenha alcançado (nem a combinação de estreptoquinase + aspirina na fase aguda do infarto com supra de ST chegou a isso!). Apesar de tudo isso, o estudo traz algumas mensagens importantes. Uma delas é de reforçar o impacto do controle pressórico noturno, pois a ausência de descenso noturno da PA se associou a maiores eventos cardiovasculares em estudos prévios. Além disso, um possível impacto da tomada noturna das medicações na ocorrência de desfechos clínicos importantes (incluindo mortalidade por todas as causas) gera uma hipótese que, se confirmada em futuros estudos, pode trazer mudança nas diretrizes de tratamento da hipertensão.