Qual o alvo de INR a ser atingido em pacientes com próteses valvares?

Primeira dica da nova diretriz americana de valvopatias: determine o INR alvo para o seu paciente, sabendo que valores situados 0,5 acima ou abaixo são aceitáveis. Como assim? Exemplo prático: paciente com prótese mecânica em posição mitral recomenda-se INR alvo de 3. Valores de 2,5 até 3,5 são considerados OK. Então continua a mesma recomendação de sempre, certo? Sim. A questão é que os autores do guideline consideram que almejando um valor pontual (no caso, 3) o médico tende a ser menos permissivo em relação a valores limítrofes. Exemplo: paciente fica trazendo vários INRs sucessivos de 2,3 ou 2,4 e o médico termina mantendo a mesma dose do anticoagulante uma vez que os valores estão praticamente em 2,5. Já se ele tiver em mente que o alvo é 3, tenderá a subir a dose do anticoagulante.

Uma vez definido isto, quais os alvos de INR a serem almejados em pacientes com próteses valvares?

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• Prótese mecânica mitral ⇒ INR 3
• Prótese mecânica aórtica em pacientes com outros fatores de risco (ex: fibrilação atrial, passado de evento tromboembólico, disfunção sistólica de VE, trombofilia) ou em pacientes com próteses antigas (tipo a de Star-Edwards ou prótese de bola-gaiola) ⇒ INR 3
• Prótese mecânica aórtica sem os fatores de risco citados acima ⇒ INR 2,5
• Prótese biológica ⇒ INR 2,5 por pelo menos 3 meses após a cirurgia, considerando-se extender por até 6 meses caso o paciente seja de baixo risco de sangramento. *(faremos observações abaixo sobre este tópico)

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Em relação às próteses mecânicas, todas as recomendações são grau de recomendação I. Bem, vamos falar agora das biológicas. Há estudos mostrando uma incidência aumentada de eventos tromboembólicos em pacientes portadores de próteses biológicas nos primeiros 3-6 meses de pós-op. Assim, a diretriz recomenda que, em pacientes com baixo risco de sangramento e que tenham condições cognitivas/sociais de usar anticoagulante temporariamente, se use anticoagulante por um período mínimo de 3 meses após a cirurgia. Se tudo transcorrer bem nestes 3 meses, sem sangramentos ou complicações, considerar prolongar o uso por até 6 meses do pós-op.

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E sobre o uso de AAS associado ao anticoagulante? Veremos isto em outro post.

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E sobre o esquema a ser usado em pacientes submetidos a TAVI? Também faremos um post específico sobre isso.

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Referência: Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin III JP, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt III TM, Thompson A, 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.011.