Qual é a pressão arterial ideal no idoso?

Nos Estados Unidos, 75% dos pacientes acima de 75 anos são portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS). Além disso, a HAS ainda permanece sendo a principal causa de doença coronária, insuficiência cardíaca (IC), acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência renal em paciente idoso.

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Apesar de tamanho impacto na saúde pública, os níveis de pressão arterial (PA) ideais nessa população ainda são motivo de grandes debates e diferem nas principais diretrizes. Na diretriz Europeia, por exemplo, recomenda-se iniciar o tratamento apenas quando PA >160 mmHg para os maiores de 80 anos. Ao mesmo tempo, a diretriz americana recomenda uma meta de 150 mmHg nos pacientes ≥60 anos de idade.  Por fim, as diretrizes brasileiras orientam tratamento com objetivo de redução gradual da PA para valores abaixo de 140/90 mmHg. Outro ponto essencial é que nenhuma das diretrizes leva em consideração fatores como fragilidade ou status funcional, tão importantes nessa população.

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O estudo HYVET publicado em 2008 avaliou 3845 pacientes com idade ≥ 80 anos, randomizados para uso de indampamida associada ou não a perindopril versus placebo com meta de PA < 150 x 80 mmHg. O estudo foi interrompido precocemente devido à significativa redução de AVC e mortalidade total.

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Recentemente foi publicado no JAMA, um subestudo do SPRINT trial que avaliou 2636  pacientes com idade ≥ 75 anos. Os pacientes estudados tinham risco cardiovascular elevado (doença cardiovascular clínica ou subclínica, IRC, risco de eventos cardiovasculares em 10 anos > 15% pelo Framingham ou idade ≥ 75 anos). Foram excluídos pacientes portadores de diabetes, sintomas de IC nos últimos 6 meses ou FE reduzida (<35%), diagnóstico clínico ou tratamento para demência, expectativa de vida < 3 anos, perda de peso > 10% do peso corporal durante últimos 6 meses (não intencional), PAS < 110 mmHg após 1 min em ortostase e história de AVC.

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Os pacientes foram randomizados para PAS alvo < 120 mmHg (grupo tratamento intensivo) ou PAS < 140 mmHg (grupo tratamento padrão). Os pacientes do grupo tratamento intensivo eram mais frágeis e usavam mais AAS em relação ao grupo padrão. A média de PA no grupo intensivo foi 123,4 x 62 mmHg e no grupo padrão 134,8 x 67,2mmHg.

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Desfecho composto de IAM não fatal, SCA, AVC não fatal, IC descompensada aguda não fatal e morte por causa cardiovascular foi observado em 102 pacientes do grupo intensivo e 148 no grupo padrão. A taxa absoluta de eventos adversos (hipotensão, síncope, alterações eletrolíticas, alteração renal aguda) foi maior no grupo de tratamento intensivo, porém essa alteração não foi significativa. Também não houve diferença significativa em relação à hipotensão ortostática.

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A análise conclui que, em pacientes idosos, a PA < 120 mmHg reduz a incidência de doença cardiovascular em 33% e o total de mortalidade de 32%. O tratamento intensivo também é benéfico para os pacientes frágeis e com reduzida velocidade de caminhada. É importante salientar que os resultados não devem ser extrapolados para pacientes portadores de DM, IC, AVC prévio ou hipotensão postural, patologias estas muito frequentes nessa população.

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Diante dos estudos recentemente publicados, acredita-se que as diretrizes brasileiras devam trazer novidades em relação ao tratamento da HAS no paciente idoso.