Qual a técnica de cirurgia bariátrica que mais reduz o risco cardiovascular?

Em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2), temos presenciado a publicação de diversos estudos demonstrando benefícios metabólicos da cirurgia bariátrica tanto no controle glicêmico quanto na redução de desfechos cardiovasculares (CV) e renais. A obesidade e a hiperglicemia estão associadas à inflamação crônica, aumento do estresse oxidativo, deposição ectópica de lipídios, disfunção endotelial. Essas anormalidades podem levar a doença aterosclerótica, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca e disfunção renal. A evidência atual sugere que a cirurgia bariátrica induz perda de peso substancial, além de efeitos metabólicos independentes, podendo prevenir e reverter complicações. Mas, qual a técnica de cirurgia bariátrica que mais reduz o risco cardiovascular?

Duas das técnicas mais usadas de cirurgia bariátrica são a de Sleeve (figura da esquerda) e a gastroplastia em Y de Roux (figura da direita):

Em estudo publicado na Diabetes Care, foi demonstrado redução do MACE em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, com maior benefício associado ao Bypass gástrico em Y-Roux (BGYR) quando comparado ao Sleeve Gástrico (SG). Trata-se de um estudo retrospectivo, envolvendo cerca de 2000 pacientes submetidos à bariátrica, comparados com pacientes não operados na proporção de 5:1 e acompanhados por 5 anos. O grupo submetido a BGYR teve menor incidência do desfecho primário (MACE): 13,7% x 24,7% no grupo SG (HR= 0,77; IC 95% 0,60-0,98, p= 0,04). Os dois procedimentos mostraram redução em relação ao grupo controle (BGYR = HR 0.53 (0.46–0.61) p <0.001; SG = HR 0.69 (0.56–0.85) <0.001). Adicionalmente o BGYR foi associado a menor incidência de nefropatia, maior redução do peso corporal, hemoglobina glicada e uso de medicamentos para tratar diabetes e doenças cardiovasculares. Como eventos desfavoráveis, os pacientes necessitaram mais frequentemente de endoscopia digestiva alta (45,8% vs. 35,6%, P <0,001) e de procedimentos cirúrgicos abdominais (10,8% vs. 5,4%, P 5 0,001).

A grande limitação do estudo é sua característica retrospectiva. Essa limitação relevante faz com que ele não possa dar a resposta definitiva sobre qual a técnica de cirurgia bariátrica que mais reduz o risco cardiovascular. Estudos prospectivos randomizados sobre o tema são escassos, porém apresentam resultados diversos. No STAMPEDE, 150 pacientes com DM2 foram randomizados para terapia médica intensiva sozinha ou terapia médica intensiva mais BGYR ou SG. Após cinco anos de seguimento, BGYR levou a uma maior perda de peso (5 kg maior) em comparação com SG. Contudo, o RCT não mostrou diferença em melhora do DM2, hipertensão, perfil lipídico e índices de qualidade de vida comparando os dois procedimentos. No final do estudo, 45% dos pacientes do BGYR vs. 25% dos pacientes SG não estavam tomando quaisquer medicamentos para diabetes (P <0,05). Nos estudos SLEEVEPASS e SM-BOSS, não foram encontradas diferenças significativas quanto a remissão de diabetes ou controle glicêmico, embora tenham sido projetados principalmente para comparar a perda de peso e não direcionados a pacientes diabéticos.

No único estudo randomizado (Oseberg study) desenhado para comparar a remissão do diabetes entre os procedimentos, os pacientes submetidos a BGYR apresentaram maior frequencia de remissão após 1 ano de seguimento (RR 1.57 [95% CI 1.14–2.16], p = 0.005). Quando comparado ao STAMPEDE, a população desse estudo era mais jovem, tinha maior IMC e menor duração do diabetes, sugerindo um “perfil favorável” de pacientes onde a preferência recairia sobre o BGYR.

A combinação obesidade, diabetes, hipertensão e dislipidemia tem impactos devastadores sobre a saúde, aumentando desfechos cardiovasculares e complicações microvasculares relacionadas ao diabetes. Um planejamento terapêutico centrado no controle do peso, principalmente nos primeiros cinco anos de doença, tem potencial de reversão desse processo, reduzindo complicações e aumentando a sobrevida dessa população. A cirurgia bariátrica se posiciona como ferramenta importante nesse contexto.

Para ver uma discussão da equipe Cardiopapers sobre fatores de risco, acesse esse link.