Qual a importância de prescrever o metoprolol correto para o seu paciente com insuficiência cardíaca?

As diretrizes sobre o manejo da insuficiência cardíaca (IC) recomendam o uso de um dos três beta-bloqueadores com benefício comprovado sobre o remodelamento reverso e a redução de morbimortalidade (bisoprolol, carvedilol, ou o metoprolol de liberação controlada) e consideram o nebivolol como uma opção menos eficaz e menos tolerável. Enquanto carvedilol, bisoprolol e nebivolol são produzidos em formulação única, o metoprolol pode se apresentar na forma de liberação imediata (tartarato de metoprolol) ou prolongada (succinato de metoprolol). Embora o efeito hemodinâmico dos dois tipos de metoprolol seja similar, eles não devem ser considerados equivalentes. Existe uma razão para indicarmos o succinato, mas não o tartarato, no tratamento da IC.

A diferença entre estes dois medicamentos é baseada nos resultados de seus respectivos estudos. O Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC), foi um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, que testou o tartarato de metoprolol (50mg 2x/dia), em 383 pacientes com IC (classe funcional II-III e FEVE ≤ 40%), que apesar de ter demostrado melhora significativa na fração de ejeção, nas pressões de enchimento e na capacidade física, não evidenciou redução significativa na mortalidade dos pacientes que receberam o metoprolol em comparação com o placebo. Já o Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF), ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, testou o succinato de metoprolol (200mg 1x/dia) em 3.991 pacientes com IC (classe funcional II-IV e FEVE ≤ 40%), com redução significativa de mortalidade em 34% a favor do metoprolol (RR=0,66, 95% CI 0,53-0,81, p = 0,00009). Outro estudo clássico que, indiretamente, reforçou essa diferenciação foi o Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET). O COMET foi um ensaio clínico randomizado, que comparou o carvedilol (25mg 2x/dia) contra o tartarato de metoprolol (50mg 2x/dia), em 3.029 pacientes com IC (classe funcional II-IV e FEVE ≤ 35%) e que mostrou redução significativa de mortalidade em 17% a favor do carvedilol (RR=0,83, 95% CI 0,74-0,93, p=0,0017). Por outro lado, em uma meta-análise¹ que comparou 30.943 pacientes que receberam carvedilol contra 69.925 pacientes que receberam qualquer tipo de metoprolol (tartarato ou succinato) não foi encontrada diferença de mortalidade. Tomando todos esses estudos em conjunto, as diretrizes de IC não recomendam o tartarato de metoprolol para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica.

Opinião pessoal:

Muitos defensores do chamado “efeito de classe dos beta-bloqueadores” argumentam que o tartarato de metoprolol não foi tão bem estudado quanto o succinato, e que o tamanho do estudo pode ter sido o principal responsável pela ausência do achado de redução de mortalidade. De fato, o estudo The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-I), que tinha 641 participantes, não conseguiu comprovar o impacto do bisoprolol sobre mortalidade na IC, enquanto que o CIBIS-II, com 2.647 participantes, mostrou redução significativa. Considerando o atual “estado da arte” no tratamento da IC, associado à questões de ética envolvendo ensaios controlados por placebo, talvez nunca teremos um novo estudo com o tartarato de metoprolol utilizando uma amostra maior de pacientes. Assim, à luz da melhor evidencia cientifica disponível, ainda não temos dados suficientes para prescrever o tartarato de metoprolol na IC.

1. Briasoulis A, Palla M, Afonso L. Meta-analysis of the effects of carvedilol versus metoprolol on all-cause mortality and hospitalizations in patients with heart failure. Am J Cardiol 2015;115:1111-5.