Quais os sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco?

Uma das principais funções do ecocardiograma em emergências e UTIs é ajudar no diagnóstico de tamponamento cardíaco. Este se caracteriza por um diagnóstico clínico de comprometimento hemodinâmico originado por um derrame pericárdico significante que cause alterações no enchimento ds câmaras cardíacas direitas. Há vários sinais ecocardiográficos que mostram que um derrrame pericárdico está comprometendo o funcionamento normal do coração. São eles:

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1- Colabamento do átrio direito

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O átrio direito é a câmara cardíaca com menor pressão, seguida pelo VD. Assim, é a primeira câmara a externar sinais de comprometimento pelo tamponamento. O que ocorre é que o líquido que vai se acumulando no espaço pericárdico vai exercendo uma pressão progressivamente maior sobre as câmaras cardíacas. Em um dado momento, essa pressão pode ser maior ou igual a de uma determinada câmara. Quando a pressão do pericárdio excede a do AD, esta câmara começa a colabar em parte do ciclo cardíaco. 

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Exemplo mostrando invaginação temporária da parede do AD em paciente com tamponamento cardíaco:

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http://youtu.be/uh9bb00LuYs

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Exemplo comparativo de paciente com miocardiopatia dilatada mas sem derrame pericárdico. Em nenhum momento o AD apresenta invaginação de sua parede:

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http://youtu.be/_uNIvRjk258

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2- Colabamento diastólico do VD

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Após o AD, a câmara cardíaca com menores níveis de pressões é o VD. Assim sendo, é a parte do coração acometida a seguir. Pode-se notar colabamento DIASTOLICO DO VD. Por que especificamente diastólico? Porque na sístole ventricular já é esperado que a cavidade do VD diminua, obviamente. Já na diástole normal o VD deveria se encher junto com o VE. Nos casos de tamponamento em que a pressão do pericárdico excede a do VD, a sua parede termina colabando no momento em que deveria estar se enchendo de líquido.

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Exemplo de colabamento de VD em tamponamento:

http://youtu.be/tcduEzLgbeE

Exemplo de exame normal para comparação:

http://youtu.be/atk3pQCP8ts

3- Dilatação da veia cava inferior com ausência de colapsabilidade > 50%

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O aumento das pressões no espaço pericárdico dificulta o retorno venoso para o átrio direito. Isto faz com que a veia cava inferior fique ingurgitada. Isto equivale clinicamente à turgência jugular que vemos ao exame físico. Além de túrgida, a cava não apresenta variação de diâmetro importante devido à restrição à entrada de sangue no coração. 

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Exemplo de veia cava inferior no tamponamento cardíaco:

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http://youtu.be/wZDaFQXlSTk

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4- Variação dos fluxos mitral e tricúspide

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Com o aumento progressivo das pressões no espaço pericárdico, ocorre que o coração termina sendo forçado a ficar com um volume fixo. Assim, quando o paciente inspira, a pressão intratorácica cai e o retorno venoso para o AD aumenta. Ou seja, aumenta o volume circulante nas câmaras direitas do coração (AD e VD). Como o coração está com o volume fixo, isto significa que o volume nas câmaras esquerdas diminui. Como isto ocorre? O septo interventricular no momento da inspiração se desloca em direção ao VE, aumentando assim o volume do VD e diminuindo o do VE. O aumento do fluxo pelas câmaras direitas durante a inspiração pode ser visto pelo fluxo através da valva tricúspide:

O inverso ocorre no fluxo mitral (diminuição do fluxo com a inspiração):

A variação do fluxo que passa pela mitral e pela tricúspide já ocorre de forma fisiológica no indivíduo normal. O que ocorre no tamponamento é que este fenômeno se exacerba. Como distinguir o normal do patológico então? Há vários pontos de corte sugeridos na literatura: 20%, 40%, 50%, 80% de variação. Quanto maior o ponto de corte, maior a especificidade de se dar o diagnóstico correto de tamponamento e menor a sensibilidade. A maior parte dos serviços usa uma variação >40-50% como ponto de corte.

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Então quer dizer que se o paciente tiver todos os sinais acima eu posso dar o diagnóstico de tamponamento? Se faltar algum deles não posso dar o diagnóstico? Vamos por partes:

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1- O diagnóstico da tamponamento cardíaco é CLINICO!!! O eco ajuda a firmar o diagnóstico. Como assim? Se um paciente tiver os sinais acima mostrados no eco mas estiver clinicamente assintomático, pressão normal, bulhas normofonéticas, ele está tamponado? Obviamente não. Os achados ecocardiográficos antecedem as manifestações clínicas. Seria similar à coronariopatia. Geralmente as alterações cintilográficas antecedem o surgimento de angina, por exemplo. Assim, você pode ter um paciente com cate triarterial, cintilo positiva mas sem angina. Da mesma forma que o diagnóstico de angina é clínico, o de tamponamento também o é. Isso quer dizer que se eu estiver com um pcte oligossintomático mas com todos os achados de deco descritos acima eu posso ficar tranquilo? Lógico que não. Como já falamos, os achados ecocardiográficos antecedem os clínicos. Provavelmente é questão de tempo até as manifestações típicas de tamponamento (hipotensão, turgência jugular, etc) se manifestem. O paciente deve ser acompanhado de forma cuidadosa e a drenagem do líquido pericárdico programada o mais breve possível.

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2- quanto mais achados citados acima o paciente tiver em vigência de quadro clínico compatível com tamponamento, maior a especificidade do diagnóstico. Contudo, não é necessário que todas as manifestações estejam presentes para se firmar o diagnóstico. Até porque vários fatores outros podem alterar os achados relatados. Exemplo: paciente com hipertensão pulmonar importante geralmente não vai ter colabamento de AD e de VD pelo simples fato das pressões em câmaras direitas estarem muito mais elevadas do que em uma pessoa normal. Da mesma forma, um paciente em fibrilação atrial vai ter variação exacerbada do fluxo mitral e tricúspide devido a irregularidade do ritmo, sem que isso obrigatoriamente indique repercussão hemodinâmica do derram pericárdico. 

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OBS: imagens de ecocardiograma gentilmente cedidas pelo Dr Leonardo Motta