Puedo usar los nuevos anticoagulantes en pacientes con hepatopatía crónica?

Los portadores de enfermedades hepáticas tienen un alto riesgo para presentar sangrados, tanto como para eventos tromboembólicos. Por esta razón, siempre que estos pacientes necesitan de anticoagulación crónica, encontrar el equilibrio entre eficacia versus seguridad con respecto a sangrados es todavía muy desafiante.

Especificamente en los pacientes con fibrilación auricular, aquellos que tenían una hepatopatía clasificada como Child-Pugh B o C asociada, fueron excluidos de los ensayos clínicos con DOAC para prevención de ACV.

Es por este motivo que las hojas informativas que acompañan estas medicaciones, alertan sobre el uso en pacientes con hepatopatía basados predominantemente en los estudios de farmacocinética y farmacodinámica (Tabla).

Un estudio publicado en el JACC recientemente reportó datos sobre el uso de anticoagulantes en gran parte de la población con FA y enfermedad hepática. Los pacientes con hepatopatía fueron identificados con base en interacciones o visitas ambulatorias con diagnóstico por el CID-10 (B15 a 19, y K70 a 77). La enfermedad hepática activa fue definida como un aumento en los valores de transaminasas (TGO e/o TGP) > 2 veces sobre el límite superior de la normalidad. Entre 12.778 de pacientes tratados con varfarina y 24.575 de pacientes tratados con DOAC portadores de FA, el uso de DOAC fue asociado a:

• 45% de reducción de riesgo de accidente vascular cerebral isquémico
• 18% de reducción de riesgo de hemorragia gastrointestinal
• 35% de reducción de riesgo de sangrado mayor
• 39% de reducción de riesgo de muerte por todas las causas

Entre los 4.942 pacientes con enfermedad hepática activa, el uso de DOAC fue asociado con un riesgo menor del resultado compuesto (HR 0,69; IC95% 0,58-0,83).

Como este es un estudio restrospectivo, basado en un amplio banco de datos, estos hallazgos tienen sus limitaciones. Además, la definición de “enfermedad hepática activa” por las transaminasas no proporciona informaciones funcionales sobre el grado de compromiso hepático. De hecho, 52,5% de los pacientes recibieron una dosis reducida de anticoagulante, cuando en verdad, no hay recomendaciones de ajustes de dosis de DOAC en esta población.

A pesar de esto, dos conclusiones pueden ser tomadas:

1. Pacientes con FA y algún grado de enfermedad hepática no deben ser privados de anticoagulación, cuando esta esté indicada, y el beneficio de los DOAC en esa población es significativamente mayor de que la varfarina.
2. Individualizar! Una vez más, ese mantra de la medicina es necessário. Existen “hepatopatías” y “hepatopatías”, y monitorizar otros parámetros con relación a la función hepática y complicaciones puede ser necesario para sopesar el riesgo y beneficio, y así, guiar la decisión terapéutica.

Una publicación de el JACC en 2018 ya sugería un enfoque más sistemático en este sentido:

*Evaluar la función hepática y renal, analítica sanguínea completa, coagulograma, y screening para várices en caso de cirrosis. **Iniciar IBP, erradicar el H. pylori cuando esté presente, parar con el consumo de bebidas alcohólicas, evitar antinflamatorios no-esteroidales y antiplaquetarios. † Sangrados recientes, coagulopatias activas, trombocitopenia importante, várices de alto-riesgo en las que no sea posible intervenir. § Excepto rivaroxabana (Qamar et al. JACC. 2018;71(19)2162-75).