Prolactinomas: destaques do novo guideline

Os prolactinomas são adenomas hipofisários produtores de prolactina e constituem a principal causa patológica de hiperprolactinemia. Na faixa etária de 25 a 44 anos, os prolactinomas afetam predominantemente as mulheres, com uma proporção de mulheres para homens de 5:1 a 10:1, enquanto após a menopausa a proporção se equaliza. Com relação ao tamanho das lesões, a proporção entre macroprolactinomas e microprolactinomas é de aproximadamente 1:8 nas mulheres e 4:1 nos homens.

Neste mês de setembro, foi publicado um novo guideline da Pituitary Society sobre manejo dos prolactinomas, incluindo recomendações baseadas nas novas evidências sobre tratamento cirúrgico, efeitos adversos dos agonistas dopaminérgicos (DA), descontinuação do tratamento com DA e situações especiais. Veja a seguir alguns destaques:

- A cabergolina é o DA preferido devido à sua meia-vida longa, alta eficácia e boa tolerabilidade (recomendação forte). A bromocriptina e a quinagolida (não disponível no Brasil) são menos comumente utilizadas. Nos casos de microprolactinomas e macroprolactinomas bem encapsulados (Knosp 0 e 1), o potencial curativo e os riscos da cirurgia devem ser discutidos com os pacientes em um ambiente multidisciplinar antes do início do tratamento medicamentoso. Mas, pacientes com prolactinoma grau Knosp ≥2 devem ser tratados com cabergolina.

- O documento reforça a necessidade de avisar, antes de iniciar o tratamento, sobre os efeitos adversos leves e frequentes da cabergolina, incluindo sintomas gastrointestinais, tonturas e fadiga. Além disso, a terapêutica com cabergolina pode causar um efeito adverso raro de alterações nas válvulas cardíacas com tratamento prolongado e/ou em altas doses.

- Se for previsto tratamento de longo prazo com altas doses (> 2,0 mg por semana) de cabergolina, realizar ecocardiografia basal para detectar quaisquer alterações valvares pré-existentes. Repetir a ecocardiografia a cada 2–3 anos em pacientes tratados com >2,0 mg por semana de cabergolina. Realizar ecocardiografia após 5–6 anos em pacientes tratados com ≤2,0 mg por semana de cabergolina.

- Os preditores favoráveis de uma retirada bem-sucedida da medicação incluem baixas doses de cabergolina de manutenção, duração do tratamento >2 anos e redução substancial do tamanho do adenoma.

- Nos casos de retirada bem sucedida do DA, realizar avaliações permanentes dos níveis séricos de prolactina (anualmente ou com mais frequência se os sintomas recorrerem).

- Alerta polêmica: os autores destacam que a ressecção cirúrgica de microprolactinomas e macroprolactinomas bem circunscritos (graus Knosp 0 e 1) por um neurocirurgião experiente oferece uma alta chance de cura, é custo-efetiva e evita o tratamento prolongado com agonistas dopaminérgicos. Sendo assim, a cirurgia realizada por um neurocirurgião hipofisário deve, portanto, ser discutida como opção de primeira linha neste subgrupo de pacientes (recomendação forte).

- Orientações sobre gestação: Para reduzir a exposição do feto em desenvolvimento à terapia com DA, os medicamentos devem ser descontinuados assim que a gravidez for confirmada. Em pacientes com grandes macroprolactinomas, a manutenção da terapia também é uma opção. A gravidez em pacientes com microprolactinomas geralmente ocorre sem intercorrências e as pacientes devem ser acompanhadas clinicamente a cada 3 meses. No caso dos macroprolactinomas, há risco de expansão do adenoma. Por isso, as pacientes devem ser observadas mensalmente durante a gravidez e questionadas sobre os efeitos de massa locais, além de serem submetidas a campimetria visual a cada 3 meses. Diante da suspeita de crescimento do adenoma, a paciente deve realizar ressonância magnética sem gadolínio. O reinício da terapia com DA deve ser considerado em pacientes com crescimento relevante do prolactinoma.

Referência:

Petersenn, S., Fleseriu, M., Casanueva, F.F. et al. Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement. Nat Rev Endocrinol (2023).