Como Orientar Profilaxia de TVP / TEP no Perioperatório Ortopédico

Aproveitando os últimos artigos de discussão sobre perioperatório, abordaremos como orientar profilaxia para Trombose venosa profunda ( TVP / TEP) no contexto de cirurgias ortopédicas com foco nas cirurgias de próteses de joelhos ou quadril e cirurgia de fratura de quadril que geralmente promovem longos períodos de imobilidade geral ou do membro acometido e são consideradas procedimentos de alto risco.

Algumas considerações devem ser conhecidas para delineamento do raciocínio e direcionamento das orientações:

   
• As cirurgias ortopédicas de alto risco de TVP / TEP sempre necessitam de profilaxia, preferencialmente farmacológica. No paciente com caractéristicas intrínsecas de alto risco de TVP deve se associar Métodos mecânicos ( Compressão Pneumática intermitente e meias elásticas) .
   
• A Compressão Pneumática Intermitente ( CPI) deve ser considerada como alternativa a farmacoprofilaxia nos pacientes com alto risco de sangramentos. Porém os medicamentos devem ser iniciados assim que os riscos forem reduzidos
   
• Para a profilaxia farmacológica, a II Diretriz Brasileira de Perioperatório recomenda os seguintes medicamentos com suas  respectivas doses:
     
  • Heparina Não Fracionada / HNF – 5.000 UI SC de 12/12h ou 8/8h ;
     
  • Enoxaparina – 40mg Sc 1xd
     
  • Fondaparinoux – 2,5mg Sc 1xd ( em indivíduos > 50kg)
     
  • Dalteparina 5000 UI Sc 1xd
     
  • Tinzarapina 4.500UI  SC 1xd
     
  • Varfarina ( objetivo de RNI 2,0 – 3,0)
   
• Não Utiliza a aspirina de forma isolada como profilaxia para TVP/TEP;
   
• Quando iniciar a profilaxia?
     
  • Cirurgia eletiva de Prótese de quadril e Prótese de Joelhos ( maiores riscos): Deve ser iniciada o mais precoce possível. HBPM iniciada 12 horas antes do procedimento; ou de 12 a 24 h após a cirurgia; ou 4 a 6h após a cirurgia com a metade da dose e aumentado para a dose usual no dia seguinte. Fondaparinoux (2,5mg) iniciado  de 6 a 24h após o procedimento. Varfarina iniciada n noite anterior e mantida com objetivo de RNI 2,0 – 3,0. Heparina não fracionada ( na indisponibilidade dos demais) na dose de 5.000 SC 12/12h  . Dabigratrana ( aprovada recentemente nos EUA e europa) apesar de não estar explicitamente indicada na diretriz, as recomendações das diretrizes europeias são iniciar entre 4-6h após a cirurgia com metade da dose ( 110mg) e no dia seguinte continuar com dose 220mg por 10 a 35 dias. Em pacientes com disfunção renal moderada, pacientes acima de 75 anos e naqueles recebendo amiodarona, preconiza-se reduzir a dose padrão para 150 mg/dia (dose inicial de 75 mg, seguida da dose padrão de 150 mg, uma vez ao dia).
     
  • Artroplastia de joelho ( menor risco): Nos pacientes submetidos a procedimento por atroscopia associado a fatores de risco para TVP/TEP devem receber Profilaxia conforme indicado acima . Nos pacientes sem fatores de risco, devem ser orientados apenas à deambulação precoce.
     
  • Fratura de Quadril ( Maior Risco): Devem utilizar rotineiramente o esquema de profilaxia com fondaparinoux ( nivel de evidencia A) , HBPM ou varfarina ( Nivel de evidencia B) e, na indisponibilidade, Heparina não fracionada de 8/8h. Naqueles pacientes em que se prevê demora para a cirurgia, deve-se iniciar HNF ou HBPM já na admissão.
   
• Quando interromper a profilaxia farmacológica?
     
  • Prótese de Joelho: Manter por pelo menos 10 dias;
     
  • Prótese e fratura de Quadril:  Manter  de 10 a 35 dias.

ADENDO:

Apesar de não ter sido contemplado na II Diretriz Brasileiras de Perioperatório, recentemente foi divulgado o estudo RECORD4 Trial ( 3148 pctes), onde foi comparado o Rivaroxaban 10mg 1xd  ( inibidor Xa – espécie de enoxaparina oral) com a enoxaparina   30mg 12/12h nos  pacientes submetidos a cirurgia de prótese de joelho.

O rivaroxaban foi iniciado 6- 8 horas após o procedimento enquanto a enoxaparina foi iniciada 12 a 24 horas após e continuados por 10 a 14 dias  sendo submetidos a Doppler venoso no fim de 40 dias de acompanhamento.

O Rivaroxaban, ao contrário de seu antecessor ( ximelagatran) não apresentou toxidade hepática e teve a segurança similiar à enoxaparina.

A nova medicação reduziu o desfecho primário ( Eventos Tromboembólicos – TVP, TEP não Fatal, e mortalidade por todas as causas) .

Desfecho

Rivaroxaban (%)

Enoxaparina (%)

p

Eventos TEV

6.9

10.1

0.012

Atualmente esta nova medicação é autorizada pelo FDA para profilaxia de TEV nas cirurgias de prótese de joelho.

Comparação de Preços ( Fonte : http://www.consultaremedios.com.br )

   
• Enoxaparina:

               Clexane 40mg sol inj cx 2 ser pre-enchida x0,4ml  à  R$96,71  ( valor de 2 seringas) – Necessidade de profilaxia por pelo menos 10 dias ou 10 unidades = R$ 483,55 e necessidade de injeção subcutânea diária.

   
• Rivaroxaban:

               Xarelto 10mg cx 10 comp  à  R$ 238,63 ( 1 caixa para pelo menos os 10 dias de profilaxia) – Comprimido oral

Referências:

1. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia
2. Turpie A, Bauer K, Davidson B, et al. Comparison of rivaroxaban—an oral, direct factor Xa inhibitor—and subcutaneous enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee replacement (RECORD4: a phase 3 study). European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology 2008 Annual Meeting; May 29-June 1, 2008; Nice, France. Abstract F85.
3. https://www.cliquefarma.com.br/