Prevenindo deficiências nutricionais após a bariátrica

As deficiências nutricionais estão entre as principais complicações da cirurgia bariátrica. Todos os pacientes que irão se submeter a procedimentos bariátricos devem estar em acompanhamento com uma equipe multiprofissional capaz de identificar e tratar as deficiências pós-operatórias. A avaliação laboratorial pré-operatória também é recomendada, incluindo tiamina, ferro, folato, cálcio, zinco, cobre e vitaminas A, D E, K e B12 . Um recente artigo de revisão destacou as melhores práticas para prevenção de tais deficiências. Veja os destaques:

Vitamina D e CálcioA obesidade tem sido associada a múltiplas deficiências nutricionais, incluindo vitamina D. Já foi demonstrado que para cada aumento de 1 kg/m2 no IMC, observou-se uma diminuição de 1,15% nos níveis de 25-hidroxivitamina D. A deficiência pré-operatória de vitamina D e cálcio pode colocar o paciente bariátrico em risco de complicações, incluindo osteoporose e fraturas. Sendo assim, todos os pacientes devem ter vigilância de vitamina D e cálcio, juntamente com suplementação de rotina. Dose recomendada: cálcio elementar 1200-1500 mg/dia ( preferencialmente citrato de cálcio) e 1800-2400 mg/dia se Duodenal switch. Vitamina D3: de 3000 a 6000 UI/dia com o objetivo de manter os níveis acima de 30 ng/mL.

FerroAté 45% dos pacientes com obesidade têm deficiência de ferro. Tal carência foi observada em aproximadamente 32% dos pacientes submetidos a procedimentos restritivos e até 52% dos pacientes submetidos a procedimentos disabsortivos. As recomendações de suplementação pós-operatória incluem 18mg de ferro diário para pacientes considerados de baixo risco (homens, sem história prévia de anemia), enquanto mulheres que menstruam e pacientes com Duodenal switch, Derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) e Gastrectomia Vertical (GV) devem receber 45-60mg de ferro diariamente. Os exames laboratoriais de vigilância pós-operatória incluem a cinética do ferro dentro de três meses após o procedimento, e depois a cada três a seis meses por um ano, com posterior vigilância anual.

Vitamina B12/Ácido fólicoA deficiência de vitamina B12 foi relatada em até 18% dos pacientes e os sintomas incluem fadiga, formigamento nos dedos das mãos e dos pés, alterações de humor e demência. A triagem pós-operatória de rotina é recomendada em todos os pacientes com procedimentos que excluem a parte inferior do estômago (GV, DGYR). Pacientes em uso de medicamentos que podem aumentar o risco de deficiência de vitamina B12, como inibidores da bomba de prótons, metformina, colchicina, neomicina e anticonvulsivantes requerem triagem mais frequente (a cada três meses) no primeiro ano pós-operatório e depois anualmente. A deficiência de folato foi relatada em até 65% dos pacientes com perda de peso pós-cirúrgica. Atenção especial deve ser dada às mulheres em idade fértil devido à associação com defeitos do tubo neural fetal.

Zinco/CobreA deficiência de zinco se manifesta com má cicatrização de feridas, alterações no paladar, queda de cabelo e diarréia. Pacientes submetidos a Duodenal switch e DGYR têm maior risco de deficiência de zinco, e devem ser rastreados anualmente. A suplementação de zinco também pode colocar o paciente em risco de deficiência de cobre, portanto, uma proporção de 1 mg de cobre é recomendada para cada 8-15 mg de zinco recebido. A deficiência de cobre por sua vez leva à fadiga, feridas na pele e descoloração do cabelo. A prevalência de deficiência de cobre foi relatada como sendo tão alta quanto 90% em pacientes pós Duodenal switch. A triagem anual pós-operatória por meio de cobre sérico e ceruloplasmina é recomendada em todos os pacientes com Duodenal switch e DGYR, independentemente dos sintomas.

Vitaminas A/E/KO risco de deficiência de vitaminas lipossolúveis é aumentado em procedimentos disabsortivos. Até 70% dos pacientes com cirurgias disabsortivas foram relatados como tendo deficiência de vitamina A. A triagem pós-operatória é recomendada para todos os pacientes, independentemente dos sintomas. As deficiências de vitamina E e K são incomuns em pacientes pós-cirúrgicos. A deficiência de vitamina E pode se manifestar como perda de cabelo e dor ou formigamento nas extremidades. A deficiência de vitamina K pode levar a coagulopatia e hematomas. As diretrizes recomendam suplementação e triagem de rotina em pacientes sintomáticos.

Tiamina (vitamina B1)A deficiência de tiamina está associada à Síndrome de Wernicke-Korsakoff (WKS) , um distúrbio neurológico caracterizado pela clássica de ataxia, nistagmo e confusão. Na cirurgia bariátrica, a deficiência de tiamina geralmente é observada no paciente que apresenta vômitos prolongados no pós-operatório, sem suplementação vitamínica adequada. A suspeita requer atenção imediata com reposição oral ou intravenosa. A administração de fluidos contendo dextrose sem suplementação de tiamina esgotará ainda mais as reservas do paciente, agravando a WKS e aumentando as chances de manifestações neurológicas. A avaliação laboratorial de rotina é recomendada apenas nos grupos de alto risco como etilistas.

Referências:

Poon D, Rosenbluth A. Prevention of bariatric complications: best practices. Mini-invasive Surg 2022;6:18.

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE PERIOPERATIVE NUTRITION, METABOLIC, AND NONSURGICAL SUPPORT OF PATIENTS UNDERGOING BARIATRIC PROCEDURES - 2019 UPDATE: COSPONSORED BY AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, THE OBESITY SOCIETY, AMERICAN SOCIETY FOR METABOLIC & BARIATRIC SURGERY, OBESITY MEDICINE ASSOCIATION, AND AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2019 Dec;25(12):1346-1359.

American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients