Preoperatorio: Qué hacer con los medicamentos para la diabetes?

El correcto manejo de los medicamentos de uso crónico en el período preoperatorio corresponde a una duda frecuente entre clínicos y cirujanos, quienes muchas veces enfrentan la decisión de mantener o suspender ciertos medicamentos. En endocrinología, por ejemplo, es común usar medicamentos y hormonas que normalmente no deben suspenderse debido al riesgo de complicaciones. Al mismo tiempo, algunos de estos medicamentos pueden estar asociados con un mayor riesgo de complicaciones inherentes al procedimiento en sí, por lo que se debe establecer un enfoque sistemático e individualizado. En pacientes con diabetes, por ejemplo, existe el temor de aumentar el riesgo de hipoglucemia si el tratamiento se continúa en un paciente que está en ayunas para el procedimiento quirúrgico. Por otro lado, existe el temor de un aumento brusco de la glucosa en sangre cuando se suspenden los medicamentos. En un intento por estandarizar la conducta de qué hacer con los medicamentos para la diabetes preoperatorios, la Asociación America de Diabetes (ADA) aborda el tema en sus pautas anuales. Recientemente, la Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) publicó su propio consenso.

El primer punto a evaluar es si el paciente preoperatorio usa insulina para tratar la diabetes. Si lo hace, es de destacar que la insulina basal no debe suspenderse, ni siquiera el día de la cirugía. Sin embargo, en la mayoría de los casos, es necesario reajustar la dosis de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia:

• Insulinas glargina, detemir y degludeca: a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) se les debe reducir la dosis entre un 20% y un 30% de lo habitual la noche anterior a la cirugía (o la mañana del procedimiento si se suele administrar en este momento). Sin embargo, en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) se debe mantener la misma dosis, excepto en casos específicos de alto riesgo de hipoglucemia, como en pacientes con insuficiencia renal o hepática (en estos casos, también se recomienda reducir la dosis en aproximadamente un 20%).
• Insulina NPH: en pacientes con DM2, en aquellos con DM1 y alto riesgo de hipoglucemia, reducir la dosis habitual la noche anterior en un 25% y la dosis matutina el día del procedimiento en un 50%.
• Las insulinas de acción rápida (apidra, lispro y aspart), aunque normalmente se mantienen hasta el día anterior, deben suspenderse el día de la cirugía, ya que están destinadas a corregir la glucemia posprandial, lo que no será un problema una vez que el paciente comience a ayunar. Sin embargo, pueden y deben usarse para corregir una posible hiperglucemia durante el período perioperatorio.

Con respecto a los medicamentos orales para la diabetes en el entorno preoperatorio, la mayoría de las clases se pueden mantener hasta el día anterior, pero se suspenden el día de la cirugía. Es el caso de metformina, sulfonilureas, pioglitazona e inhibidores de DPP-IV. En el caso de la metformina, siempre ha existido una preocupación por el riesgo de acidosis láctica, incluso durante el período perioperatorio. Sin embargo, la evidencia, incluida una revisión sistemática Cochrane de 2010, no ha informado casos de acidosis láctica, por lo que la ADA ya no recomienda que se suspenda la metformina más de 24 horas antes de la cirugía.

Por otro lado, los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina) deben suspenderse al menos 3 días antes de la cirugía, considerando su asociación con un mayor riesgo de deshidratación, hipotensión e infecciones urogenitales. Además, se ha reportado un riesgo significativo de cetoacidosis diabética euglucémica durante el período perioperatorio, lo que hizo que la propia FDA recomendara descontinuar esta clase días antes de la cirugía.

En el caso de los análogos de GLP1 (liraglutida, semaglutida y dulaglutida), el abordaje es más controvertido, especialmente entre los anestesistas que temen una mayor frecuencia de vómitos durante y después de la cirugía, considerando el retraso en el vaciamiento gástrico provocado por esta clase de fármacos. Los estudios que evaluaron el uso de estos medicamentos en el período preoperatorio son aún escasos y, aunque han mostrado efectividad en el control glucémico durante este período, mostraron una mayor frecuencia de náuseas cuando se utilizó liraglutida el día anterior a la cirugía.

Por tanto, si bien no se dispone de nueva evidencia, se recomienda omitir la dosis de preparaciones diarias y semanales 24h y 7 días antes, respectivamente, en aquellos pacientes que serán sometidos a cirugías del tracto gastrointestinal o en aquellos con mayor riesgo de náuseas y vómitos. En otros casos, la medicación se puede mantener hasta el día anterior, omitiendo la dosis el día del procedimiento en el caso de preparaciones diarias. En cuanto a las preparaciones semanales, si la administración coincide con el día de la cirugía, la dosis debe posponerse hasta el final del día posterior al procedimiento y la recuperación postanestésica.

Bonos:

En el campo de la endocrinología, no solo los medicamentos para la diabetes generan dudas en el período preoperatorio. El SPAQI, en su consenso, también se pronuncia en relación al tratamiento del hipotiroidismo, una condición común, especialmente entre las mujeres, que requiere reemplazo diario con levotiroxina durante el ayuno. Se recomienda no omitir la dosis y que el medicamento se administre incluso en la mañana del procedimiento, preferiblemente por vía rectal. Sin embargo, esta vía de administración no se utiliza habitualmente en Brasil, por lo que se puede mantener la administración oral.

Lo mismo ocurre con otros sustitutos hormonales, como glucocorticoides, testosterona, progesterona y estrógenos, que deben mantenerse incluso el día de la cirugía según el consenso SPAQI. De estos, sin embargo, el reemplazo de estrógenos es el que genera más controversia, ya que se sabe que aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso, por lo que algunos especialistas recomiendan su suspensión 4 semanas antes de la cirugía. Esta conducta, sin embargo, carece de evidencia y, aunque los estudios existentes son pequeños, hasta el momento no se ha demostrado un mayor riesgo de tromboembolismo en pacientes que mantuvieron el reemplazo. La conducta, por lo tanto, debe individualizarse mientras se esperan pruebas más sólidas.