Pré-operatório: o que fazer com as medicações para diabetes?

O correto manejo de medicações de uso crônico no período pré-operatório corresponde a uma dúvida frequente entre clínicos e cirurgiões que, muitas vezes, se deparam com a decisão de manter ou suspender determinadas drogas. Na endocrinologia, por exemplo, é comum o uso de drogas e hormônios que não devem ser habitualmente suspensos sob o risco de complicações. Ao mesmo tempo, algumas destas medicações podem estar associadas a um aumento do risco de complicações inerentes ao próprio procedimento, de forma que uma conduta sistematizada e individualizada deve ser estabelecida.  Em pacientes com diabetes, por exemplo, tem-se o receio de aumentar o risco de hipoglicemia caso o tratamento seja mantido em um paciente que se encontra em jejum para a realização do procedimento cirúrgico. Por outro lado, teme-se a elevação abrupta da glicemia quando as medicações são suspensas. Na tentativa de padronizar a conduta do que fazer com as medicações para diabetes no pré-operatório, a American Diabetes Association (ADA) aborda o tema em suas diretrizes anuais. Recentemente, a Society for Perioperative Assesment and Quality Improvement (SPAQI) publicou seu próprio consenso.

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O primeiro ponto a ser avaliado é se o paciente em pré-operatório faz ou não uso de insulina para tratamento do diabetes. Caso o faça, vale ressaltar que a insulina basal não deve ser suspensa, mesmo no dia da cirurgia. No entanto, na maioria dos casos, é preciso que a dose da insulina seja reajustada com o objetivo de diminuir o risco de hipoglicemias:

• Insulinas glargina, detemir e degludeca:  pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) devem ter sua dose reduzida em 20% a 30% do habitual na noite anterior à cirurgia (ou na manhã do procedimento caso ela seja administrada habitualmente neste horário). Já em pacientes com diabetes tipo 1 (DM1), deve-se manter a mesma dose, exceto em casos específicos de alto risco de hipoglicemia, como em pacientes com insuficiência renal ou hepática (nestes casos, também recomenda-se reduzir a dose em cerca de 20%).
• Insulina NPH: em pacientes com DM2 e naqueles com DM1 e alto risco de hipoglicemia, reduzir em 25% a dose habitual na noite anterior e em 50% a dose matinal no dia do procedimento.
• Já as insulinas de ação rápida (apidra, lispro e aspart), embora mantidas normalmente até a véspera, devem ser suspensas no dia da cirurgia, uma vez que elas se destinam à correção da glicemia pós-prandial o que não será um problema assim que o paciente iniciar o jejum. No entanto, elas podem e devem ser utilizadas para correção de possíveis hiperglicemias durante o perioperatório.

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Em relação às medicações orais para diabetes no ambiente pré-operatório, a maioria das classes podem ser mantidas até o dia anterior, mas suspensas no dia da cirurgia. É o caso da metformina, das sulfonilureias, da pioglitazona e dos inibidores da DPP-IV. No caso da metformina, sempre houve uma preocupação com o risco de acidose láctica, inclusive durante o perioperatório. Entretanto, as evidências, incluindo uma revisão sistemática da Cochrane de 2010, não têm relatado casos de acidose láctica, de forma que a própria ADA não mais recomenda que a metformina seja suspensa com mais de 24 horas antes da cirurgia.

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Por outro lado, os inibidores do SGLT2 (dapagliflozina, canagliflozina e empagliflozina) devem ser suspensos no mínimo 3 dias antes da cirurgia, considerando a sua associação com maior risco de desidratação, hipotensão e infecções urogenitais. Além disso, tem sido reportado um risco significativo de cetoacidose diabética euglicêmica durante o período perioperatório, o que fez o próprio FDA recomendar pela suspensão desta classe dias antes da cirurgia.

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No caso dos análogos do GLP1 (liraglutida, semaglutida e dulaglutida), a conduta é mais controversa especialmente entre os anestesistas que temem um aumento da frequência de vômitos durante e após a cirurgia, considerando o retardo do esvaziamento gástrico provocado por esta classe de drogas. Os estudos que avaliaram o uso destas medicações no pré-operatório são ainda pequenos e, embora tenham demonstrado efetividade no controle glicêmico durante este período, evidenciaram uma frequência maior de náuseas quando a liraglutida era utilizada na véspera da cirurgia.

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Sendo assim, enquanto novas evidências não estiverem disponíveis, recomenda-se omitir a dose das preparações diárias e semanais 24h e 7 dias antes, respectivamente, naqueles pacientes que irão se submeter a cirurgias do trato gastrointestinal ou naqueles com um risco maior de náusea e vômitos. Nos demais casos, pode-se manter a medicação até a véspera, omitindo a dose no dia do procedimento no caso das preparações diárias. Já para as preparações semanais, se a administração coincidir com o dia da cirurgia, a dose deve ser adiada para o final do dia após o procedimento e a recuperação pós-anestésica.

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Bônus:

No campo da endocrinologia, não apenas as medicações para diabetes geram dúvidas no período pré-operatório. A SPAQI, em seu consenso, também se posiciona em relação ao tratamento do hipotireoidismo, condição comum especialmente entre mulheres e que requer a reposição com levotiroxina diariamente em jejum. Recomenda-se que a dose não seja omitida e que a medicação seja administrada mesmo na manhã do procedimento, de preferência por via retal. Esta via de administração, no entanto, não costuma ser utilizada no Brasil, de forma que a administração por via oral pode ser mantida.

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O mesmo se aplica a outras reposições hormonais, como glicocorticoides, testosterona, progesterona e estrógeno que devem ser mantidas mesmo no dia da cirurgia segundo o consenso da SPAQI. Destes, no entanto, a reposição estrogênica é a que gera maior controvérsia, uma vez que, sabidamente, aumenta o risco de tromboembolismo venoso, o que faz com que alguns especialistas recomendem sua suspensão 4 semanas antes da cirurgia. Tal conduta, no entanto, carece de evidências e, embora os estudos existentes sejam pequenos, não foi demonstrado até o momento aumento do risco de tromboembolismo nas pacientes que mantiveram a reposição. A conduta, portanto, deve ser individualizada enquanto se aguarda evidências mais robustas.