Pre-excitación Ventricular en pacientes asintomáticos: qué debemos hacer?

Las arritmias en pacientes asintomáticos siempre generan dudas en relación a que conducta clínica tomar. Por este motivo, un nuevo documento de la Sociedad Europea de Cardiología fue publicado recientemente, Europace. 2019 Mar 18. pii: euz046. doi: 10.1093/europace/euz046, este documento intenta exponer las mejores prácticas clínicas en los diferentes escenarios. En este post abordaremos específicamente la pre-excitación ventricular o padrón de Wolff-Parkinson-White (WPW).

La prevalencia de pre-excitación ventricular en el electrocardiograma (ECG) varia de 0,1 a 0,3% en la población en general. En individuos sintomáticos, el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) a lo largo de su vida es en torno del 3 a 4%.

De esta forma, en pacientes sintomáticos no hay muchas dudas, la ablación por catéter es el mejor tratamiento reconocido mundialmente.

En individuos asintomáticos, el riesgo de MSC a lo largo de su vida es de, máximo, 0,6%. Por lo tanto, el papel del estudio electrofisiológico (EEF) y de la ablación por catéter todavía es motivo de debate en la comunidad científica.

Son criterios de bajo riesgo en pacientes asintomáticos: teste ergométrico y/o Holter de 24 horas que muestren bloqueo de conducción anterógrado por la vía accesoria (VA) con aumento de la frecuencia cardíaca y conducción intermitente por la VA durante las 24 horas. Ambos criterios son señal de que el período refractario efectivo (PRE) de la VA es largo. Estos individuos son considerados de muy bajo riesgo.

Por otro lado, son criterios de alto riesgo en pacientes asintomáticos: individuos jóvenes (generalmente debajo de los 35 años), taquicardia atrio-ventricuar inducible en el EEF, un PRE anterógrado de la VA <240 ms y presencia de múltiples vías.

Recomendaciones del guideline:

1. Apenas seguimento clínico, sin ablación por catéter, es razonable en individuos asintomáticos con pre-excitación ventricular intermitente en los exámenes no invasivos o que fueron sometidos a un EEF sin evidencias de alto riesgo.
2. El EEF para estratificación de riesgo puede ser considerado en individuos asintomáticos con pre-excitación ventricular. La ablación por catéter puede ser considerada en estos individuos, cuando elementos de alto riesgo fueran encontrados en el examen no invasivo.
3. La ablación por catéter debe ser considerada en individuos que realizan actividades deportivas de alta intensidad o en deportistas profesionales y en aquellos con ocupaciones de riesgo (ej: piloto de avión).
4. Una discusión detallada con el paciente y sus familiares debe preceder siempre a la decisión por el examen invasivo. Las preferencias individuales del paciente, así como los riesgos de realizar o no el procedimiento, deben ser tomados en consideración.

Comentario de Cardiopapers:

Existen dos factores adicionales extremamente importantes en la decisión sobre la indicación de EEF y ablación por catéter – 1. La experiencia del equipo de electrofisiología. - 2. La localización de la VA. Esos 2 factores impactan en las probabilidades de eventos desfavorables.