Por que no choque cardiogênico usamos Dobutamina em vez do Milrinone?

Quando estamos diante do paciente em vigência de choque cardiogênico, a prescrição de Dobutamina se tornou quase que medular. Mas você sabe porque usamos a Dobutamina e não o Milrinone como primeira escolha?

Em 2021 foi publicado no New England Journal of Medicine (NEMJ) um estudo canadense que tentou responder esta pergunta. Foram randomizados em um centro único, de forma duplo-cega, 192 pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) em choque cardiogênico, para receber Milrinone ou Dobutamina.

A Dobutamina é uma catecolamina com ação beta-agonista e é o inotrópico mais utilizado no contexto de choque cardiogênico. Os pesquisadores levantaram a hipótese de que outras medicações inotrópicas, como o Milrinone pudesse ser mais eficaz nesse cenário, visto ser inibidor da fosfodiesterase 3, com um poder vasodilatador ainda mais potente.

A hipótese testada era de que os pacientes que recebessem Milrinone atingiriam 20% menos o desfecho primário – composto por morte intra-hospitalar por qualquer causa, parada cardíaca reanimada, necessidade de suporte circulatório mecânico ou transplante, infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal, acidente vascular cerebral (AVC)/ ataque isquêmico transitório (AIT) ou necessidade de terapia de substituição renal – do que aqueles que recebessem Dobutamina.

Foi observado que não houve diferença na ocorrência do desfecho primário entre os grupos. Bem como não houve diferença para o desfecho secundário, composto pelos critérios do desfecho primário individualmente, além de tempo de permanência UTI, tempo de internação hospitalar, necessidade de ventilação mecânica, normalização de lactato e arritmias com necessidade de intervenção médica. O mesmo resultado se repetiu na análise de subgrupos.

Em 2022 foi lançada uma metanálise com os estudos que comparavam a dobutamina com o Milrinone desde 2021. O desfecho primário foi a mortalidade entre os grupos. Não houve diferença entre as duas estratégias para lesão renal aguda, início de terapia renal substitutiva, ventilação mecânica, arritmias, hipotensão sintomática e tempo de internação hospitalar na população geral. Não houve diferença de mortalidade.

TAKE HOME MESSAGE!

• Os principais estudos neste cenário levantam hipóteses.
• Estudos prospectivos com potenciais mais adequados são necessários para identificar um benefício conclusivo de um inotrópico em relação a outro.

Não existe achismo, existe ciência! Aguardamos os próximos estudos sobre o tema!

Referencias:

1. Mathew R, Di Santo P, Jung R et al. Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 2021;385(6):516-525. doi:10.1056/nejmoa2026845
2. Biswas, S., Malik, A. H., Bandyopadhyay, D., Gupta, R., Goel, A., Briasoulis, A., ... & Naidu, S. S. (2022). Meta-analysis comparing the efficacy of dobutamine versus milrinone in acute decompensated heart failure and cardiogenic shock. Current Problems in Cardiology, 101245.