¿Por qué el cardiólogo debe conocer los cuidados paliativos?

El término "cuidados paliativos" se ha utilizado ampliamente en la medicina actual, pero a menudo el equipo de atención médica no es consciente de su significado real. Existe la falsa impresión de que la paliación representa solo el cuidado en los momentos finales de la vida de un individuo, cuando no hay más que hacer en términos de modificar el tratamiento del curso de la enfermedad. En este contexto, me vienen a la mente pacientes con cáncer con enfermedad metastásica o, a lo sumo, aquellos con demencia avanzada.

El concepto de Cuidados Paliativos fue actualizado en 2017 por la OMS y se define como "Asistencia promovida por un equipo multidisciplinario, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, ante una enfermedad o queja que amenaza la continuidad de a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento impecable del DOLOR y otros síntomas físicos, sociales, psicológicos y espirituales desde el diagnóstico de la enfermedad al final de la vida y hasta el período de duelo ". . Dentro de la definición, hay puntos importantes que representan algunos principios de Cuidados Paliativos:

El enfoque principal de la atención se centra en mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias mediante la identificación de sus necesidades y el control adecuado de sus síntomas.

Los cuidados paliativos deben ser realizados preferiblemente por un equipo multidisciplinario compuesto por al menos profesionales de medicina, enfermería, psicología y trabajo social.

Cada paciente con un problema de salud que amenaza la continuidad de la vida, es decir, una enfermedad que no tiene una propuesta de tratamiento curativo es elegible para cuidados paliativos desde su diagnóstico y no solo en las últimas horas de vida.

En cardiología, el mayor desafío es identificar qué pacientes deben considerarse en cuidados paliativos. Por definición, uno debería pensar en personas con enfermedades que no pueden curarse y evolucionar progresivamente a pesar del tratamiento óptimo. Esto incluye a todos aquellos con enfermedad cardíaca en etapa terminal, independientemente de su etiología. Sin embargo, es importante tener en cuenta que un paciente con insuficiencia cardíaca funcional clase III / IV de la NYHA está indicado para recibir cuidados paliativos en combinación con el tratamiento cardíaco estándar desde el momento en que su cardiólogo lo clasifica como tal.

La Agencia Nacional de Cuidados Paliativos, en su último manual publicado en 2012, definió los criterios para indicar el manejo paliativo en diversas enfermedades clínicas crónicas. En cardiología, destacamos la imposibilidad del trasplante de corazón cuando esto está indicado, además de la presencia de algunos criterios que se definieron como terminal cardiológica:

• síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo, emergencias frecuentes debido a síntomas cardíacos descompensados;
• fracción de eyección <20%;
• una nueva arritmia o un nuevo IAM;
• aparición de síncope o accidente cerebrovascular en un paciente con enfermedad cardíaca.

Más recientemente, en 2016, la Universidad de Edimburgo publicó una herramienta llamada SPICT, que se utiliza para ayudar a identificar pacientes en riesgo de deterioro a través de indicadores generales de deterioro de la salud e indicadores clínicos de enfermedad avanzada definidos por especialidad. facilitar la identificación de pacientes elegibles para cuidados paliativos. Para la enfermedad cardiovascular, esta herramienta incluye:

• Insuficiencia cardíaca clase funcional III / IV o
• enfermedad coronaria extensa e intratable asociada con dificultad para respirar o dolor en el pecho en reposo o esfuerzo mínimo;
• Además de la enfermedad vascular periférica grave e intratable.

En la práctica, al definir cualquiera de estos diagnósticos, el cardiólogo ya puede considerar instituir cuidados paliativos para su paciente en asociación con la terapia cardíaca estándar.

En un artículo publicado en el Journal of the American College of Cardiology en 2017 sobre el perfil de los pacientes con enfermedad cardiovascular al final de la vida, se enfatiza que la optimización de los tratamientos cardíacos en las últimas décadas ha llevado a una disminución en el número de muertes tempranas y un aumento en la expectativa de la vida, sin embargo, una mayor morbilidad, pérdida de funcionalidad y polifarmacia se identifican al final de la vida de estos pacientes. Otro estudio publicado por JAMA en 2019 muestra una encuesta del perfil de pacientes que fueron derivados para cuidados paliativos específicos para enfermedades cardiovasculares. En este estudio, quedó claro que los pacientes fueron evaluados en un momento tardío de su enfermedad, estando aproximadamente 1/3 postrados en cama (totalmente dependientes) y la mayoría con síntomas descompensados, siendo los más comunes: malestar inespecífico, fatiga, anorexia, disnea y dolor. Un hecho relevante de este estudio es que la mayoría de los pacientes fueron remitidos por un médico internista, no por su cardiólogo asistente.

Por lo tanto, es importante que el cardiólogo entienda qué es el cuidado paliativo y, especialmente, que identifique qué pacientes se benefician de este tipo de cuidado. De este modo, los pacientes cardíacos tendrán su tratamiento optimizado y un control adecuado de los síntomas en todo momento de su enfermedad.

Referencias

1. Warraich HJ, Wolf SP, Mentz RJ, Rogers JG, Samsa G, Kamal AH. Characteristics and Trends Among Patients With Cardiovascular Disease Referred to Palliative Care. JAMA Network Open. 2019;2(5):e192375.
2. Warraich HJ, Hernandez AF, Allen LA.How Medicine Has Changed the End of Life for Patients With Cardiovascular Disease. JACC 2017; 70 (10).
3. Tavares de Carvalho R; Afonseca Parsons H, Manual de Cuidados Paliativos ANCP Ampliado e atualizado. Academia Nacional de Cuidados Paliativos, p. 517–530, 2013
4. Highet G et al. Development and evaluation of the supportive and palliative care indicators tool (SPICT): A mixed-methods study. BMJ Supportive and Palliative Care, v. 4, n. 3, p. 285–290, 2014