Planejamento reprodutivo e contracepção em cardiopatas: como fazer?

Como orientar contracepção em cardiopatas? Mulheres cardiopatas que entram em idade reprodutiva merecem uma especial atenção. Algumas cardiopatias geram um risco adicional elevado durante a gestação e puerpério devido à sobrecarga hemodinâmica causada pelas modificações adaptativas da gestação como aumento da volemia, taquicardia, vasodilatação periférica, além das alterações de coagulação.

Foi nesse contexto que o American College of cardiology publicou em 13 de abril de 2021 um artigo sobre o tema que traz à luz o problema que é de perspectiva global.

A maioria das mulheres cardiopatas não recebem orientação quanto a contracepção, principalmente no início da idade reprodutiva quando ela está saindo da cardiopediatria para o consultório do cardiologista geral. Essa realidade no Brasil ainda é mais gritante devido a prescrição de métodos inadequados por razões econômicas.

Quando se trata de aconselhamento pré-natal para gestação a situação é ainda pior. Não há orientação do momento ideal para a gravidez nem pelo cardiologista nem pelo ginecologista-obstetra, e muitas vezes gestantes que tinham contraindicação à gestação aparecem nos ambulatórios de pré-natal ou mesmo na maternidade no final da gestação sem nenhum cuidado ou ainda usando medicações com risco de teratogenicidade.

O tipo de método contraceptivo deve levar em conta particularidades de cada patologia específica para reduzir os riscos. Gestantes com alto risco trombogênico (cardiopatias congênitas complexas, ICFER com FE < 30%, valvopatas e próteses mecânicas), assim com hipertensas severas devem evitar estrógenos, pacientes em que a retenção hídrica seja um problema devem evitar métodos de progesterona e pacientes com arritmia ou outra condição que necessite anticoagulação devem evitar DIUs de cobre pelo aumento do sangramento.

Os métodos contraceptivos são divididos em três categorias:

• Tipo I – possuem índice de falha < 1% ao ano. Esterilização definitiva (laqueadura tubaria) e os LARC (long-acting reversible contraceptives) como DIU de levogenestrel e implantes hormonais de progesterona;
• Tipo II – índice de falha de 6 a 12% ao ano. Anticocepcionais orais combinados, pílulas de progesterona isolada, e medroxiprogesterona injetável;
• Tipo III – Índice de falha de 18 a 28% ao não. Métodos de barreira, coito interrompido, “tabelinha”.

Hoje há um relativo consenso, inclusive com a orientação da OMS para as classes III e IV da classificação de risco materno, que a mulher cardiopata deve usar os LARC pela maior segurança e menor índice de falha. Os DIUs de levogenestrel ou implantes hormonais podem ser colocados com segurança em ambiente ambulatorial.

Em situações de alto risco de morte materna em que não há opção de tratamento para diminuir tal risco (tratamento percutâneo ou cirurgia cardíaca) como em miocardiopatias avançadas, hipertensão pulmonar grave, cardiopatias congênitas complexas ou cianogênicas (síndrome de Eisenmenger), é possível a interrupção da gestação seja por abortamento terapêutico no início (em geral até 14-16 semanas) ou terminação da gestação em qualquer estágio para salvar a vida da mãe. Nessas situações deve haver sempre um aceite da paciente e família e uma junta médica para legalizar o ato.

Cabe a nós, cardiologistas, parte importante nesse aconselhamento à mulher cardiopata, tanto no início da vida sexualmente ativa e pré-gestacional, como na contracepção no pós-parto para redução da morbidade e mortalidade materna no Brasil.