Planificación reproductiva y anticoncepción en pacientes cardíacos: ¿cómo hacerlo?

¿Como orientar contracepción en cardiopatías? Mujeres cardiópatas que inician la etapa reproductiva merecen una atención especial. Algunas cardiopatías generan un riesgo adicional elevado durante la gestación y puerperio debido a la sobrecarga hemodinámica causa por las modificaciones adaptativas de la gestación como el aumento de la volemia, taquicardia, vasodilatación, periférica, además de las alteraciones de coagulación.

Fue en ese contexto que el Amercian College of Cardiology publicó el 13 de abril de 2021 un artículo sobre el tema que trae a la luz el problema que es de perspectiva global.

La mayoría de las mujeres cardiópatas no reciben orientación sobre contracepción, principalmente en el inicio de la edad reproductiva cuando ella está saliendo de la cardiopediatria para el consultorio de cardiología general. Esa realidad en el Brasil es aún más llamativa debido a la prescripción de métodos inadecuados por razones económicas.

Cuando se trata de asesoramiento prenatal para gestación la situación es aún peor. No hay orientación del momento ideal para el embarazo ni por el cardiólogo ni por el gineco-obstetra, y muchas veces gestantes que tenían contraindicación a la gestación aparecen en la consulta prenatal o incluso en la sala de maternidad al final de la gestación sin ningún tipo de atención o incluso usando medicaciones con riesgo de teratogenicidad.

El tipo de método contraceptivo debe tomar en consideración particularidades de cada patología específica para reducir los riesgos. Gestantes con alto riesgo trombogénico (cardiopatías congénitas complejas, ICFER con FE < 30%, valvulopatías y prótesis mecánicas), así como hipertensas severas deben evitar estrógenos, pacientes en que la retención hídrica sea un problema deben evitar métodos de progesterona y pacientes con arritmia o otra condición que necesite anticoagulación deben evitar DIUs de cobre por el aumento del sangrado.

Los métodos contraceptivos son divididos en tres categorías:

• Tipo I – poseen índice de falla < 1% al año. Esterilización definitiva (ligadura tubárica) y los LARC (long-acting reversible contraceptives) como DIU de levonorgestrel e implantes hormonales de progesterona;
• Tipo II – índice de falla de 6 a 12% al año. Anticonceptivos orales combinados, píldoras de progesterona aisladas, e medroxiprogesterona inyectable;
• Tipo III – índice de falla de 18 a 28% al año. Métodos de barrera, coito interrumpido, método del ritmo.

Hoy hay un relativo consenso, inclusive con la orientación de la OMS para las clases III y IV de la clasificación de riesgo materno, que la mujer cardiópata debe usar los LARC para la mayor seguridad y menos índice de falla. Los DIUs de levonorgestrel o implantes hormonales pueden ser colocados con seguridad en un ambiente ambulatorial.

En situaciones de alto riesgo de muerte materna en que no hay opción de tratamiento para disminuir tal riesgo (tratamiento percutáneo o cirugía cardíaca) como en miocardiopatías avanzadas, hipertensión pulmonar grave, cardiopatías congénitas complejas o cianogénicas (síndrome de Eisenmenger), es posible la interrupción de la gestación sea por aborto terapéutico en el inicio (en general hasta 14-16 semanas) o terminación de la gestación en cualquier estadio para salvar la vida de la madre. En esa situación debe haber siempre una aceptación por parte de la paciente y familiares, y una junta médica para legalizar el acto.

Depende de nosotros, cardiólogos, una parte importante de ese asesoramiento a la mujer cardiópata, tanto en el inicio de la vida sexual activa y pregestacional, como en la contracepción en el posparto para reducción de la morbilidad y mortalidad materna en el Brasil.