Perder peso reduz risco cardiovascular?

Embora a relação entre ganho de peso, obesidade e risco cardiovascular seja bem-estabelecida, uma pergunta menos clara é: “perder peso reduz riscos?”. E a pergunta é de difícil comprovação em estudos por uma razão muito simples: perder peso significativo de forma sustentada, por mudanças de estilo de vida é muito difícil (foi tema de outra postagem).

Um estudo que tentou responder isso foi o LOOK AHEAD, cujo objetivo era avaliar risco cardiovascular de uma população com diabetes tipo 2 após randomização para tratamento intensivo, visando perdas de peso ao redor de 10% e medidas convencionais. Após 9 anos, o estudo foi interrompido por futilidade. Porém, embora alguns interpretem os resultados como “perder peso não reduz riscos”, o que vemos é que a média de perda de peso entre os grupos foi de menos de 3%. Portanto, uma outra interpretação seria: “mudança de estilo de vida não leva a uma perda de peso suficiente para reduzir riscos cardiovasculares”.

Mesmo estudos com medicações, em geral, levam a resultados modestos (e um eventual efeito positivo poderia ser atribuído à medicação e não à perda de peso): no estudo SCOUT com sibutramina, a perda de peso foi semelhante, ao redor de 3% e os eventos cardiovasculares foram até maiores (provavelmente pelo aumento de pressão e FC em pacientes de altíssimo risco com a sibutramina); no recente estudo CAMELLIA-TIMI, com a lorcaserina, houve neutralidade cardiovascular, com perdas novamente ao redor de 3%. E mesmo o estudo LEADER, que mostrou redução de eventos CV com liraglutida, teve uma redução de 2% de peso, e os efeitos positivos não poderiam ser atribuídos à essa perda (uma boa prova de conceito disto é o estudo HARMONY, em que a albiglutida, um outro análogo de GLP-1 reduz riscos CV com efeito neutro sobre o peso).

A evidência mais robusta de que perder peso reduz riscos vem dos estudos com cirurgia bariátrica. O pioneiro foi o SOS, feito na Suécia. Ele não foi randomizado, porém a coorte prospectiva mostrou uma redução de eventos cardiovasculares fatais ajustados para fatores de risco de 53%, e não fatais de 33%. A redução de mortalidade após 15 anos foi de 21% sem ajuste e 29% no modelo ajustado. Embora não seja possível afirmar se foi a perda de peso, ou o procedimento cirúrgico em si que causou redução de mortalidade e eventos, devemos lembrar que 80% das cirurgias no SOS foram de métodos restritivos, em que não se espera efeitos metabólicos cirúrgicos independentes da perda de peso. A média de perda de peso no SOS foi ao redor de 30% após 15 anos.

Ou seja, será que há um valor entre os 3% e os 30% que seria um limiar para redução de riscos? O próprio LOOK AHEAD tenta responder isso com uma análise de subgrupo, que mostra que, entre os indivíduos que perderam mais de 10% após 1 ano, a redução de eventos foi na ordem de 20%. Como toda sub-análise, é uma evidência menos robusta e sujeita a críticas e vieses, mas meu ponto é: como a perda de peso é muito heterogênea entre indivíduos com a mesma intervenção, é praticamente impossível randomizar um grupo para um perda de peso X versus Y e conseguir que essa diferença seja observada. Ou seja, apenas análises como essa podem nos ajudar a responder a questão. Não é apenas o LOOK AHEAD que aponta 10% como um número viável e suficiente para redução de riscos, mas algumas análises populacionais também. Acredita-se que um maior benefício poderia ser observado com perdas acima de 16%, por maior redução da inflamação tecidual. A questão é: a redução de risco seria contínua ou a partir de um ponto, a perda de peso extra não traria benefícios adicionais? Uma pergunta não respondida.

No momento, está em início o estudo SELECT, em obesos com RCV aumentado, com a semaglutida na dose de 2,4 mg/semana, que em estudos fase II mostraram perdas de peso ao redor de 15%, na média. Mesmo assim, a resposta não será definitiva, afinal, mesmo uma diminuição de eventos poderia ser atribuída à droga (que já aparenta reduzir RCV em diabéticos, como mostrado no SUSTAIN-6) , e não à perda de peso, mas, com certeza, é um estudo que talvez mude paradigmas no tratamento da obesidade.

Concluindo, embora evidências de mudanças de estilo de vida não demonstrem redução de riscos com a perda de peso, isto ocorre principalmente pois a perda atingida é insuficiente. Dados com perdas maiores, tanto com cirurgia como em análise de respondedores sugere que sim, perdas acima de 10% são suficientes para reduzi eventos no longo prazo! Portanto, investir em estratégias para seu paciente é válido, pois ele, com recomendações corretas, pode ser um bom-respondedor.