Perda gestacional recorrente e anti-TPO positivo: a controvérsia da levotiroxina

Mulheres que apresentam positividade de anticorpos anti-tireoperoxidase (anti-TPO) têm maior risco de perda gestacional, tanto única quanto recorrente. Além disso, a presença de tais anticorpos é associada a outras complicações da gravidez, incluindo infertilidade, parto prematuro e tireoidite pós-parto. Com base nessas informações, as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) afirmam que "a suplementação de levotiroxina em mulheres grávidas anti-TPO positivas com perda gestacional recorrente pode ser considerada devido aos seus potenciais benefícios em comparação com seu risco mínimo".

Apesar da recomendação da ATA, nos deparamos com uma escassez de evidências de alta qualidade sobre a eficácia do tratamento com levotiroxina no grupo em questão. Recentemente, foi publicado o T4LIFE trial, estudo multicêntrico e randomizado, cujo objetivo era determinar se a levotiroxina aumenta as taxas de nascidos vivos em mulheres anti-TPO positivas, eutireoideas, com perda gestacional recorrente.

Ao todo, 187 mulheres participaram do estudo e foram randomizadas 1:1 para o grupo levotiroxina ou placebo. Foram incluídas mulheres que tentavam engravidar com e sem o uso de tecnologia de reprodução assistida. A dose de levotiroxina variou de acordo com o nível inicial de TSH: 0,5 μg/kg se TSH < 1,0 mU/L ; 0,75 μg /kg se TSH entre 1- 2,5 mU/L e 1 μg/kg se TSH > 2,5 mU/L. A medicação foi iniciada antes da concepção e mantida na mesma dosagem até o final da gravidez.

Os resultados mostram que o uso da levotiroxina não resultou em uma taxa significativamente maior de nascidos vivos. Observou-se que 47 mulheres (50%) no grupo levotiroxina e 45 mulheres (48%) no grupo placebo tiveram nascidos vivos (RR 1,03 - IC 95% 0,77 a 1,38). Também não houve evidência de diferença em nenhum dos desfechos secundários, incluindo perdas gestacionais, taxas de gravidez em andamento na 12 semana e parto prematuro. A análise de subgrupos do T4LIFE trial também não demonstrou benefício naquelas mulheres com TSH pré-concepção acima de 2,5 mU/L.

A principal limitação do estudo foi o pequeno tamanho da amostra, devido à baixa prevalência de participantes elegíveis. Os pesquisadores pretendiam inscrever 240 pacientes, mas o recrutamento lento os forçou a interromper formalmente o estudo assim que 187 mulheres foram inscritas. Apesar disso, o T4LIFE trial apresentou resultados semelhante àqueles de estudos prévios com objetivo parecido e deve ter impacto nas recomendações dos próximos guidelines sobre o tema.