Passive Leg Raising: o que todo médico precisa saber!

Se você trabalha com doentes críticos, você já sabe que a pergunta de milhões da Terapia Intensiva é se o paciente é fluidorresponsivo e se fluidoterapia é a resposta. Diversos estudos nos últimos 10 anos foram realizados objetivando a validação do manobra de elevação das pernas como preditor de fluidorresponsividade.

A manobra de elevação passiva das pernas ou passive leg raising (PRL) consegue mandar cerca de 300ml de sangue para o coração, mimetizando - assim - a resposta do débito cardíaco diante de uma prova de volume.

A vantagem é que não há infusão direta de fluidos e os efeitos hemodinâmicos podem ser rapidamente revertidos. Assim, evita-se a sobrecarga volêmica inadequada.

Em quem usar?

Ao contrário das limitações dos métodos de análise de contorno de onda de pulso, a manobra de elevação das pernas é validada em pacientes com arritmias, ventilação espontânea, ventilação mecânica com volume corrente baixo e até uma baixa complacência pulmonar.

Como realizar a manobra?

A aferição basal é realizada com o paciente em decúbito dorsal, cabeceira a 45º e pernas na horizontal. A cabeceira é, então, rebaixada e as pernas são elevadas a 45º. Após 60 a 90 segundos, faz-se nova aferição. Veja a figura 1 abaixo.

Figura 1 - CO = débito cardíaco; PLR = elevação passiva das pernas (adaptado de Monnet X & Teboul JL)

Atenção:

1. Primeiramente, a manobra de elevação passiva das pernas deve iniciar na posição semi-reclinada e não na posição supina (Figura 1).
2. Os efeitos da PLR devem ser avaliados por uma medição direta do débito cardíaco e não pela simples medição da pressão arterial! Embora a pressão de pulso arterial periférica esteja positivamente correlacionada com o volume sistólico, ela também depende da complacência arterial e da amplificação da onda de pulso.
3. A técnica utilizada para medir o débito cardíaco durante a deve ser capaz de detectar alterações transitórias e de curto prazo, uma vez que os efeitos da PLR podem desaparecer após 1 minuto. Podem ser utilizadas técnicas de monitoramento do débito cardíaco em “tempo real”, como análise do contorno do pulso arterial, ecocardiografia, doppler esofágico ou cateter de artéria pulmonar.
4. Dor, tosse, desconforto e despertar podem provocar estimulação adrenérgica, resultando em interpretação equivocada das alterações no débito cardíaco.
5. A PLR deve ser realizada ajustando a cama e não levantando manualmente as pernas do paciente! As secreções brônquicas devem ser cuidadosamente aspiradas antes da RPL. Pode-se suspeitar de uma estimulação simpática enganosa se a PLR for acompanhada por um aumento significativo na frequência cardíaca, o que normalmente não deveria ocorrer.

Referências

1. Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34:1402–1407. doi: 10.1097/01.CCM.0000215453.11735.06.
2. Jabot J, Teboul JL, Richard C, Monnet X. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: importance of the postural change. Intensive Care Med. 2009;35:85–90. doi: 10.1007/s00134-008-1293-3.
3. Monnet X & Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care. 2015 Jan 14;19(1):18. doi: 10.1186/s13054-014-0708-5. PMID: 25658678;