Paciente vai para cirurgia de revascularização miocárdica e tem IM secundária: vale a pena mexer na mitral?

Uma dúvida frequente nas discussões sobre valvopatia é quando indicar cirurgia em casos de insuficiência mitral (IM) secundária ou funcional. Lembrando que chamamos a IM de primária quando ela é resultado de acometimento direto da valva. Exemplos seriam a valvopatia mitral reumática e o prolapso de valva mitral. Já a IM secundária ou funcional é aquele em que a valva está normal ou apenas um pouco acometida e o refluxo se deve basicamente por problemas em outras partes do VE. Exemplos seriam a IM secundária à dilatação ventricular e a IM secundária à alteração contrátil das paredes inferior e inferolateral onde se inserem os músculos papilares. Este último caso recebe o nome de IM secundária crônica de origem isquêmica.

O que fazer então perante um paciente que apresenta DAC multiarterial e IM isquêmica que está na programação de ser submetido à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM)? Vale a pena mexer na mitral também ou não? A diretriz americana de valva de 2017 diz o seguinte:

• se o refluxo for de grau importante, recomenda-se operar também a valva (recomendação IIa)
• se o refluxo for de grau moderado, o papel da cirurgia valvar é incerto (recomendação IIb)

Esta última recomendação veio de um trial publicado no New England Journal of Medicine em 2016 o qual não observou benefício de realizar plástica de mitral em pacientes com IM isquêmica moderada que iam ser submetidos à CRM.

Referência: Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin III JP, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt III TM, Thompson A, 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.011.