Paciente com dispneia e fração de ejeção normal: e agora?

A dispneia, ou falta de ar, é uma queixa frequente nas consultas ambulatoriais e de emergência entre indivíduos de todas as faixas etárias. Representa um desafio diagnóstico devido às múltiplas fontes potenciais de sintomas. Quando o paciente tem dispnéia e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) preservada, o cardiologista sempre irá pensar: "Será insuficiência cardíaca com FE preservada (ICFEp)?". Embora a dispneia seja um sintoma comum de apresentação da ICFEp, é imperativo considerar outras causas de dispneia antes de atribuir o diagnóstico.

Uma abordagem do diagnóstico diferencial de dispneia está representada na figura abaixo.

Como pode ser visto, existem diversas condições não-cardiovasculares que podem imitar insuficiência cardíaca, incluindo anemia, obesidade importante, doença pulmonar com ou sem cor pulmonale, hipertensão pulmonar primária, síndrome de hipoventilação por insuficiência respiratória crônica, etc.

Assim, com base na apresentação clínica, a avaliação de indivíduos que apresentam sintomas de dispneia pode incluir avaliações complementares de outros sistemas. Reconhecer que nem toda pessoa com dispneia (ou edema) tem IC é essencial.

Se após essas considerações, persistir a suspeita de ICFEp, alguns outros passos são importantes para aumentar a acurácia diagnóstica desta condição. Embora a Definição Universal de IC possa ser útil, o fato do ecocardiograma muitas vezes não demonstrar anormalidades cardíacas estruturais ou funcionais óbvias é sempre desafiador. Nestes casos, o uso de escores diagnósticos específicos podem ser úteis para auxiliar na avaliação diagnóstica da suspeita de ICFEp.

Os algoritmos H2FPEF e HFA-PEFF usam um sistema de pontuação com variáveis clínicas para ajudar a determinar a probabilidade de ICFEp em um indivíduo com dispneia. Estes escores já foram endossados pelas diretrizes nacionais e internacionais, mas ainda são negligenciados na prática.

Reveja abaixo os itens que cada escore considera para aumentar a acurácia diagnóstica. Para aqueles pacientes cuja probabilidade é intermediária (com escore H2FPEF = 2-5 ou HFA-PEFF = 2-4), recomenda-se a condução de um exame adicional para avaliar a função diastólica sob condições de estresse. Esse exame pode ser realizado através de um teste hemodinâmico invasivo ou um ecocardiograma de estresse diastólico.

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Escore H2FPEF[/caption][caption id="attachment_30211" align="aligncenter" width="810"]

Escore HFA PEFF[/caption]

Como se pode ver, nem todas as pessoas com suspeita de ICFEp vão requerer testes exaustivos para determinar o diagnóstico. Uma história e exame físico bem feitos, juntamente com um ecocardiograma podem sugerir condições como IC ventricular direita, hipertensão pulmonar e doença cardíaca valvular, ou levantar a suspeita de outras doenças do miocárdio ou do pericárdio, exigindo investigação adicional. A ressonância magnética do coração pode ajudar no diagnóstico de cardiomiopatia infiltrativa, hipertrófica, ou doença pericárdica. Outras investigações com hemodinâmica invasiva e, em alguns casos, biópsia endomiocárdica e outras investigações sistêmicas podem ser necessárias em indivíduos selecionados.

Enfatizar a contribuição de entidades não cardiovasculares, bem como os imitadores de ICFEp reforça a importância de estabelecer o diagnóstico para direcionar o tratamento. Mesmo quando os imitadores são excluídos e o diagnóstico de ICFEp é feito, deve-se identificar comorbidades associadas e a necessidade de abordá-las para melhorar os sintomas e os resultados do tratamento.

ReferênciasKittleson M, Panjrath G, Amancherla K, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2023 May, 81 (18) 1835–1878.Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz de Insuficiência Cardíaca – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;