Paciente adulto mayor con FA y alto riesgo de caídas: y ahora qué? Anticoagulante o no?

Sabemos que la prevalencia de fibrilación auricular aumenta con la edad. En los EEUU, Alrededor del 50% de los pacientes con FA tienen 75 años o más. Además, la edad avanzada es un importante factor de riesgo independiente para eventos cardioembólicos. La proporción de accidente cerebrovascular isquémico atribuible a la FA aumenta exponencialmente con la edad, siendo solo el 1.5% entre 50 y 59 años y de 23.5% entre 80 y 89 años. No es de extrañar, entonces, que los principales scores que estiman el riesgo de eventos cardioembólicos, como CHADS-VASC, tengan en cuenta el factor de edad, ¿verdad?

En este sentido, el uso de anticoagulantes juega un papel importante en los ancianos con FA. Los estudios con cumarinas y NACOs, ya han demostrado los beneficios de estos medicamentos en esta población. Sin embargo, a pesar de esto, solo del 40 al 60% de los candidatos de edad avanzada para la anticoagulación en realidad reciben este tratamiento.

Pero, ¿Cuál sería la razón de esta falta de prescripción? Bueno, la razón más frecuentemente citada para el no tratamiento es la percepción de los médicos y el miedo a un alto riesgo de caídas y sus complicaciones hemorrágicas asociadas, especialmente el sangrado intracraneal. Sin embargo, debe recordarse aquí que la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para las caídas, así como para hemorragias (la puntuación HAS-BLED, que por cierto estima el riesgo de sangrado, incluye el factor de edad> 65 años).

Pero, ¿es el alto riesgo de caídas una justificación buena y suficiente para no recetar anticoagulantes en pacientes de edad avanzada que los hubieran indicado?

Vamos a los datos.

Algunos estudios han tratado de analizar esta relación de reducción de la isquemia versus riesgo de sangrado en los ancianos. En uno de ellos, publicado en Stroke en 2015 y que incluía solo a pacientes de 75 años o más, los autores concluyeron que cuanto más ancianos eran los pacientes, más dependía el equilibrio del lado de los beneficios. "Está bien, pero ¿Qué pasa con el riesgo de las caídas?" Otro estudio mostró que si bien un historial de caídas o un alto riesgo de caídas se asociaba con una mayor probabilidad de sangrado, este riesgo no difería entre los grupos tratados con warfarina o AAS. o sin drogas.

Finalmente, en otro estudio, se calculó que un individuo tendría que caer 295 veces en un año (¡Eso es correcto, 295 veces!) Para que el riesgo de sangrado relacionado con caídas supere los beneficios de la warfarina para reducir el accidente cerebrovascular isquémico. Tenga en cuenta que este estudio analizó el uso de warfarina. Si tenemos en cuenta que los NOAC tienen un riesgo igual o incluso menor de sangrado, esta relación puede tender a seguir siendo favorable también con el uso de nuevos medicamentos.

Resumen: en la mayoría de los casos, no está justificado dejar de recetar anticoagulantes en los pacientes ancianos que tienen una indicación clara solo por el alto riesgo de caídas.

"Entonces, ¿Quiere decir que la clave siempre es tomar el anticoagulante y no preocuparte por las caídas?"

Claro que no. En este escenario, es muy útil implementar o proponer estrategias para reducir las caídas, que incluyen, entre otras cosas, reducir la polifarmacia, evaluar el uso de ayudas para caminar, fisioterapia / ejercicios, etc. (bueno, pero este es otro tema conversación, ¿no es así?

Fuente: Hagerty T, Rich MW. Fall risk and anticoagulation for atrial fibrilation in the elderly: a delicate debate. Cleveland Clinic