Os Riscos de Hipotensão com Sacubitril-Valsartana Dependem da Fração de Ejeção?

Embora o sacubitril/valsartan represente uma pedra angular do tratamento da ICFEr, recentemente seu uso tem sido avaliado no contexto de pacientes com IC levemente reduzida. A hipotensão (embora rara) é o principal efeito adverso e pode limitar o seu uso na prática clínica. Existem poucos dados sobre os preditores e implicações da hipotensão relacionada ao tratamento em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e fração de ejeção levemente reduzida ou preservada.

Uma análise secundária do estudo PARAGON-HF investigou os preditores de ocorrência de hipotensão, seu efeito prognóstico e a relação entre o risco de hipotensão relacionado ao tratamento, desfechos clínicos e FEVE. O estudo PARAGON-HF randomizou pacientes com IC crônica e FE preservada (FEVE ≥45%) para receber sacubitril/valsartana ou valsartana. Hipotensão foi definida como pressão arterial sistólica <100 mm Hg relatada pelo investigador. Foram usados modelos de Cox multivariados para avaliar preditores de hipotensão e modelos de Cox atualizados no tempo para avaliar associações entre hipotensão e desfechos clínicos. A relação entre tratamento, FEVE e incidência de hipotensão foi estimada usando modelos de regressão de Poisson.

Quais os principais achados?

Dos 4.796 pacientes no PARAGON-HF, 637 (13%) apresentaram hipotensão, ocorrendo com mais frequência no grupo sacubitril/valsartana (P < 0,001). Após a ocorrência de hipotensão, os pacientes apresentaram maior risco de morte cardiovascular e hospitalizações totais por IC (RR ajustado: 1,63; IC 95%: 1,27-2,09; P < 0,001) e morte por todas as causas (HR ajustado: 1,62; IC 95%: 1,28-2,05; P < 0,001). A FEVE modificou a associação entre sacubitril/valsartana e risco de hipotensão (P-interação = 0,019), de modo que pacientes com FEVE ≥60% apresentaram risco substancialmente maior de hipotensão relacionada ao tratamento.

Os autores concluíram que uma FEVE mais alta foi associada a um risco aumentado de hipotensão em pacientes tratados com sacubitril/valsartana em comparação com valsartana. Esses pacientes também são menos propensos a obter benefício clínico do sacubitril/valsartana, reforçando que a relação benefício/risco favorece o uso de sacubitril/valsartana em pacientes com FEVE abaixo do normal, mas não em níveis mais altos de FEVE.

Mensagens Principais

Nesta coorte do ensaio PARAGON-HF, uma FEVE basal mais elevada esteve independentemente associada à ocorrência de hipotensão durante o seguimento. Além disso, os pacientes com hipotensão enfrentaram um risco maior de eventos fatais e não fatais subsequentes. Embora a hipotensão tenha ocorrido com mais frequência em participantes randomizados para sacubitril/valsartana, os benefícios do tratamento foram consistentes, independentemente do desenvolvimento de hipotensão. Mais importante ainda, o risco de hipotensão relacionado com sacubitril/valsartan foi maior em doentes com FEVE igual ou superior a 60%, que também tinham menor probabilidade de obter os efeitos benéficos de tal tratamento.

Este estudo destaca o efeito prognóstico da hipotensão entre a população com ICFEI e ICFEp, tipicamente caracterizada por idade mais avançada e presença de multimorbidade, que são, portanto, intrinsecamente mais propensas a sofrer hipotensão devido a causas multifatoriais. Do ponto de vista clínico, a hipotensão deve representar um sinal de alerta e exigir as investigações necessárias para identificar as potenciais causas subjacentes; entretanto, os médicos devem tentar manter o tratamento com sacubitril/valsartana, especialmente em pacientes com FEVE abaixo do normal.

Por fim, esses achados levantam insights fisiopatológicos intrigantes sobre o uso de drogas neuro-hormonais com efeitos vasoativos intrínsecos entre pacientes com FEVE normal. Na verdade, esses pacientes apresentam frequentemente aumento da rigidez do VE e disfunção diastólica, tornando-os mais suscetíveis a variações de pré-carga. Portanto, é possível que o remodelamento peculiar do VE nesta população represente um importante contribuinte para a resposta hipotensora exagerada aos agentes vasoativos, incluindo o sacubitril/valsartana.

Referências

Jhund, AS Desai, JJV McMurray, SD Solomon. Sacubitril/Valsartan-Related Hypotension in Patients With Heart Failure and Preserved or Mildly Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2024 May 07;83(18)1731-1739