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O Strain acrescenta valor prognóstico no pré-op da insuficiência mitral ?
Escrito por
Giordano Bruno
Publicado em
13/3/2020
Uma questão bastante debatida até hoje é como definir desadaptação do ventrículo esquerdo em pacientes portadores de refluxo mitral grave, já que a fração de ejeção é superestimada pelas alterações de pré e pós-carga.
Definir a desadaptação do VE é fundamental quando o objetivo é estabelecer prognóstico, especialmente quando existem vistas a intervenção precoce.
Classicamente, a medida da dP:dT é apontada como um marcador interessante, principalmente porque avalia o VE em sua fase de contração isovolumétrica, mas...
QUAL SERIA O PAPEL DO STRAIN EM DEFINIR O PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM IM NA FASE PRÉ-OPERATÓRIA DE CORREÇÃO CIRÚRGICA ?
Pensando em responder essa questão foi feito um estudo com 593 pacientes com IM primária (não-funcional) já em programação cirúrgica, seguidos em torno de 6 anos (mediana). Um baixo valor do GLS obtido pelo strain longitudinal no pré-op e maior idade foram as únicas variáveis independentes associada a maior mortalidade (na análise multivariada não se correlacionaram com morte: fração de ejeção, classe funcional, PSAP, FA, ERO, tamanho do VE e etiologia da IM).
Em relação ao endpoint composto de eventos (morte CV, hospitalização por IC e AVC), as únicas 2 variáveis relacionadas de maneira independente foram: presença de FA e GLS (strain).
As curvas de mortalidade considerando o valor mediano do GSL deste estudo (-20.6) se afastam nitidamente durante todo o seguimento, de maneira que a mortalidade em 10 anos para pacientes com pior GLS é 40% em contraste com mortalidade de 15% quando o strain encontra-se melhor que -20.6 (p<0.001).
E agora podemos indicar rotineiramente o Strain na avaliação de pacientes com IM ? Vejamos algumas limitações desse estudo para generalizar esta prática:
- Por não se tratar de estudo de intervenção não há como ser categórico em indicar precocemente cirurgia baseando-se no valor do strain (aqui o ideal seria randomizar pacientes com pior GLS para cirurgia versus tratamento clínico)
- O valor de GLS definido como ponto de corte no estudo (-20.6) foi determinado pela mediana dos valores, e não por uma metodologia mais adequada para isso (curva ROC), então não sabemos ainda qual seria o exato valor de inflexão prognóstica. Quando os valores forem muito baixos ou muito altos teríamos um parâmetro mais confiável.
- Foram incluídos pacientes já com indicação cirúrgica, 70% já sintomáticos, o que foge da procura de um método ideal para detectar disfunção sub-clínica como indicativo de cirurgia mais precoce.
Apesar destas limitações, depois de ter demonstrado um poder independente de definir prognóstico, o uso do Strain sem dúvida torna-se valioso para pacientes com IM, tendo um impacto maior até que o próprio dP:dT (este classicamente é descrito correlacionando-se com maior com queda da FE no pós-operatório).
Estudo Original:
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