O que saiu de novo na atualização da diretriz de IC do ACC - 2021?

Foi lançada recentemente uma atualização da diretriz norte-americana de IC, focado no tratamento da doença!Desde 2017 (última diretriz do ACC/AHA) surgiram várias novas evidências no tratamento da IC com FE reduzida...inibidores do receptor de neprilisina-angiotensina (INRA), inibidores de SGLT2, terapia percutânea para insuficiência mitral...O que tem de novo?

Inibidores do Receptor de Neprilisina-Angiotensiva (INRA)

Primeiro, em relação ao INRA - Sacubitril-Valsartana. Novas evidências surgiram que reforçam seu papel na IC FEr, com melhora rápida dos sintomas, qualidade de vida, além de efeitos benéficos em remodelamento reverso...além obviamente dos benefícios em mortalidade já demonstrados no estudo PARADIGM. Apesar de não estar claro nas evidências que devemos iniciar com essa droga para pacientes virgens de tratamento, a orientação da diretriz é optar por INRA preferencialmente mesmo antes de IECA ou BRA.Outra dúvida frequente...devo iniciar espironolactona (antagonista de receptor mineralocorticóide - ARM) sempre antes do INRA? Evidências sugerem que não seja necessário esperar começar um ARM antes! Um retardo para início de espironolactona não deve atrasar o início ou troca de um IECA ou BRA por INRA.Para otimizar o INRA, devemos acompanhar função renal, potássio e PA, progredindo a dose a cada 2 semanas se tolerado. Algumas vezes pode ser necessário redução de diuréticos de alça, e assim devemos tomar cuidado com o desenvolvimento de hipercalemia nesses pacientes (já que a furosemida retirada do tratamento espoliaria mais potássio).

Inibidores de SGLT-2

Em relação aos inibidores de SGLT2 - vários estudos saíram sugerindo um efeito benéfico de classe em pacientes com IC, com ou sem diabetes (estudos DAPA-HF, EMEPEROR-Reduced). Drogas indicadas seriam dapaglifozina (se ClCr >= 30) ou empaglifozina (se ClCr >= 20). Os iSGLT2 podem ser considerados para uso associado ao tratamento padrão (IECA, BRA ou INRA + BBloq + ARM). INRA já foram incluídos nos estudos dos iSGLT2, e uma metanálise recente sugere que o benefício seria mantido nesse grupo de pacientes.

Outras terapias

Na diretriz, reforçam o uso de hidralazina e nitrato, em especial para pacientes afrodescentes! Apesar da evidência clara de benefício (estudo AHEFT), isso ainda é pouco aplicado na prática.A ivabradina continua indicada para redução de hospitalização (estudo SHIFT), se paciente com FC > 70bpm com dose de betabloqueador otimizada. Iniciar 5mg 2xd se < 75 anos ou 2,5mg 2xd se >= 75 anos, aumentando até 7,5mg 2xd. Lembrar de sempre otimizar ao máximo a dose de betabloqueador antes de iniciar ivabradina! E não usar em pacientes com FA, com marcapasso atrial ativo ou instável.Em relação aos diuréticos, se a dose de furosemida atingir 160mg/dia para controle de congestão, sugere-se trocar por outro diurético de alça (não disponível no Brasil) ou associar um diurético tiazídico (bloqueio sequencial do néfron).

Procedimento percutâneo para insuficiência mitral

Em relação ao tratamento cirúrgico da insuficiência mitral secundária...a orientação é sempre atingir o tratamento clínico otimizado ao máximo para então considerar indicação de um procedimento percutâneo (mitraclip). Em 2018 tivemos 2 grandes estudos randomizados nesse cenário. O MITRA-FR não mostrou benefício, enquanto o estudo COAPT, no qual os pacientes indicados estavam já em terapia máxima, houve uma redução de hospitalização e mortalidade em pacientes com IC sintomática e IMi 3+ a 4+. Isso é fundamental, já que o tratamento otimizado pode levar a remodelamento reverso e reduzir volumes ventriculares, levando a uma redução da IMi funcional!

Lembrando que o momento ideal para otimizar terapia seria já durante a internação. Já existem evidências para início de INRA e iSGLT2 ainda internados.O ajuste do tratamento deve ocorrer a cada 2 semanas, buscando atingir tratamento clínico otimizado em 3 a 6 meses. Reavaliar função ventricular após isso, para determinar se será necessário alguma terapia adicional, como CDI ou ressincronizador.

E mais uma dica interessante dessa diretriz...quando encaminhar para um centro especializado de IC? Lembre de I-NEED-HELP!

Referência:

Maddox TM, Januzzi JL Jr., Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR. 2021 update to the 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2021