Tudo o que você precisa saber sobre Dobutamina parte 2

Discutimos em um post anterior várias dicas sobre o uso da dobutamina na prática clínica! Resumimos nesse podcast as principais dúvidas sobre dobutamina e colocamos abaixo o resumo da segunda parte da conversa:

Sabendo que a dobutamina é utilizada no paciente com insuficiência cardíaca, precisamos lembrar dos perfis que são classificados em A, B, C, D ou A, B, C e L. Diante disso, qual perfil mais se beneficiaria com a dobutamina?

Os 4 tipos da IC descompensada são baseados justamente na perfusão tecidual e no grau de congestão pulmonar. Quando você diz que o paciente tem uma IC descompensada perfil B, tem que se pensar que aquele paciente tem, normalmente, níveis tensionais aumentados, acima de 110 e está congesto. É o famoso perfil quente e úmido, no qual nós do Cardiopapers gostamos de uma dica para facilitar na hora de classificar o tipo de perfil que determinado paciente apresenta. Por exemplo: quando falamos do perfil B, costumamos nos lembrar do Belém do Pará, que apresenta o clima quente e úmido. Outro perfil que se encaixa na utilização da dobutamina é o caracterizado pela hipoperfusão tecidual onde ele é frio, gelado, mal perfundido e congesto. Aqui, as melhores palavras que se encaixariam nesse quadro seriam: Hipoperfusão tecidual. Já no perfil C, para nos lembrarmos de forma mais fácil, é só pensarmos em Curitiba, que é fria e úmida. Em relação ao perfil L ou D, é aquele em que o paciente está frio, mal perfundido, mas não está congesto. O perfil L é de baixo débito e normalmente apresenta-se naquele paciente que já usava diurético, por exemplo, ou teve uma diarreia. Dessa forma, ele estará hipovolêmico. Então, antes de começar a dobutamina, o ideal é que você faça uma prova de volume e assim, você consiga regularizar o débito.

Diante disso, o perfil que mais se beneficiaria com a dobutamina seria o perfil C, que apresenta maior gravidade e o pior prognóstico.

Como posso fazer a administração? Com que dose eu começo? Posso fazer em acesso periférico ou passar pelo acesso central? Como faço a diluição? Precisa ser em bomba de infusão? É fotossensível?

Primeira coisa que você deve entender é a sua apresentação. A dobutamina é apresentada numa ampola de 20ml. Normalmente se dilui a medicação para ter uma solução final de 250 mL. A diluição, normalmente, é feita em soro glicosado, podendo ser feita também em soro fisiológico. Caso haja dúvida qual soro utilizar, prefira o glicosado. A partir do momento que sabemos que a ampola contém 20ml, temos algumas formas de diluição. Umas com formas de mais diluição, outras mais concentradas e isso vai influenciar na quantidade de volume que se vai infundir no paciente. A seguir, teremos a forma em que a dobutamina estaria em seu estado mais diluído:

20ml de dobutamina – 230ml de soro glicosado = 250ml de volume total.

Mas, qual é o problema desse tipo de diluição? Num paciente com insuficiência cardíaca, às vezes, vamos ter que infundir 60 – 70ml/h, isso durante 24h, o que vai equivaler a 2l – 2,5l e o paciente está hipervolêmico. Vamos estar dando volume e isso vai trazer complicações futuras. Então, normalmente, não utilizamos esse tipo de diluição.

As formas mais comuns de diluição seriam:

2 ampolas (40ml) de dobutamina – 210ml de soro glicosado = 250ml de volume total.

Ou:

4 ampolas (80ml) de dobutamina – 170ml de soro glicosado = 250ml de volume total.

Nesse último caso, precisaríamos ter uma concentração maior e a taxa de infusão menor.

OBS.: aqui, você precisaria ter cuidado em relação ao manejo e ao desmame. Pois, quanto maior a concentração mais lento e mais gradual será o processo de retirada da dobutamina.

Segunda coisa: em relação a sua administração, por ela ser inodilatadora, não teria a preocupação de isquemia do membro. Uma das principais preocupações na infusão de vasoconstritores, por exemplo, é causar isquemia. Noradrenalina, vasopressina, adrenalina, tudo isso pode causar danos muito graves se vazarem no tecido subcutâneo. No caso da dobutamina, dificilmente vamos ver casos em que tenha algum tipo de problema, caso haja vazamento. Assim, ela pode ser sim, administrada em acesso periférico. Mas, normalmente, o paciente está em um estado mais grave e já tem um contexto de choque. Então, é mais plausível que se instale um cateter central até para avaliarmos a microdinâmica do paciente em questão.

Terceiro: Apesar de ser uma catecolamina, a dobutamina não é fotossensível. Tanto que a sua apresentação é em uma ampola transparente, branca e translúcida. Logo, pode ser utilizada de forma normal.

E quarto: para a dobutamina, utiliza-se a bomba de infusão.

OBS: Basicamente, cada 1 ml/h utilizado de dobutamina na diluição de 4 ampolas em 170ml de SG5% equivaleria a 1 mcg/kg/min num paciente pesando 70kg. Essa é uma regra geral e que facilita na hora de fazer o cálculo, deixando-o de forma mais hábil.

Vamos supor que o médico em questão tenha utilizado 2 mL/h em um paciente e viu que não houve melhora. Ele está fazendo isso de forma errada?

Primeiro, você precisa entender que a dobutamina não vai ser referida em ml/h, mas sim em mcg/kg/min. A sua infusão por ml/h vai variar muito de acordo com o peso do paciente. Porém, a dose padrão encontrada na bula é de 2,5 – 20mcg/kg/min. Apesar da bula conferir a possibilidade de utilizarmos a dobutamina até 20mcg/kg/min, a tendência é que se use a dosagem de 2,5 – 10 mcg/kg/min, porque é a faixa onde se tem um maior benefício líquido. E o que seria isso? Quando a dobutamina é elevada, há um aumento no gasto energético do coração e do consumo de oxigênio. Isso pode causar mais arritmia. Então, até 10mcg/kg/min num paciente descompensado, já vai estar levando a todo o benefício do inotrópico. A partir de 10 mcg/kg/min, haverá um aumento muito grande de taquicardia. Caso o paciente seja betabloqueado, às vezes, é preciso chegar próximo de 20mcg/kg/min. Mas, o range principal é de 2,5 – 10mcg/kg/min. Em alguns pacientes, poderemos chegar até os 20mcg/kg/min.

Importante: sempre ter cuidado com a dose que você começa. Porque, às vezes, o paciente está com a pressão limítrofe. E quando for iniciado uma dosagem muito agressiva (10-15mcg) de uma vez só, o paciente pode apresentar taquicardia de forma muito rápida. Então, comece com uma dosagem entre 5 – 10mcg e observe como o paciente irá reagir.

De regra, qual é o valor de pressão sistólica em que se deve ter medo de ligar a dobutamina? E caso o paciente esteja abaixo desse valor e precisar da utilização da dobuta, o que se pode fazer? Faço alguma medicação antes ou ligo tudo junto?

Com relação ao nível de pressão sistólica, a cabeça de pressão, normalmente por ter um efeito inotrópico catecolaminérgico, a dobutamina tem a possibilidade de atuar nos receptores beta do vaso e isso causa dilatação. Qual é o medo? É que se começar uma dose muito alta ou em um paciente que não esteja equilibrado, pode ocorrer a baixa de pressão. Nos pacientes que estão com choque cardiogênico grave e com nível de pressão – pelo menos de acordo com a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca -, uma pressão arterial sistólica < 85 mmHg teríamos um risco da perfusão cair mais e com isso, desenvolver um choque, fazendo com que o paciente tenha uma parada, por exemplo, por AESP ou assistolia. Então, níveis de pressão sistólica abaixo de 85 mmHg, a tendência é iniciar um vasopressor. Obviamente, não vai começar o vasopressor e entender que está tudo bem. Cabeça de pressão aumenta o nível da artéria de pressão sistólica. Logo após, pode-se iniciar a dobutamina, otimizando-a. A partir do momento que ela aumentar o volume sistólico, a tendência é que aumente a pressão de forma rápida e assim, consiga reduzir a dose do vasopressor, como por exemplo da noradrenalina.

Lembrando que a dobutamina sempre será considerada como uma ponte, no qual será utilizada até o paciente melhorar, até pensar em um transplante cardíaco, até o implante de um dispositivo de assistência ventricular ou até como cuidado paliativo, até o paciente falecer. Vale salientar que não é porque o paciente tem uma IC avançada, grave, que está em cuidados paliativos, que não vai ser iniciado a dobutamina.  Até porque, a dobutamina não vai aumentar a expectativa de vida. Mas, aqueles pacientes que estão com IC na fase terminal, mas que também já foi optado como meio paliativo, você pode começar o uso de inotrópico com a finalidade de proporcionar uma qualidade de vida melhor. Então, lembre-se: indicação de dobutamina além do perfil hemodinâmico do paciente, sempre vai ser utilizada como uma ponte.