O que há de novo no tratamento da cardiomiopatia hipertrófica?

A Cardiomiopatia Hipertrófica é uma doença relativamente comum, com uma prevalência em torno de 1 pra cada 200 a 500 pessoas. Apenas 10% desses pacientes são clinicamente identificados, sendo 4% sintomáticos e 6% assintomáticos. A doença é causada por mutações que acometem as proteínas do sarcômero responsáveis pela contração do músculo cardíaco, particularmente a miosina, o que traz 3 consequências principais : hipercontratilidade, alteração de relaxamento e mudança no metabolismo cardíaco (distúrbio da sensibilidade ao cálcio, aumento da necessidade de energia, estresse bioquímico no sarcômero e formação de fibrose). Ainda na fase fetal, algumas mutações também podem atingir as células progenitoras cardíacas, com consequências sobre os vasos coronarianos (remodelamento microvascular), alteração na aparato valvar mitral (anormalidades na valva mitral), no esqueleto fibroso cardíaco (levando a desarranjo fibrótico estrutural) e sobre as fibras de purkinje (com surgimento de arritmias).

A apresentação clínica vai depender basicamente dos principais fenótipos decorrentes das mutações:

1- Hipertrofia ventricular esquerda assimétrica (padrão mais comum, causando gradiente entre o ventrículo esquerdo e a aorta)

2- Fibrose intersticial

3- Remodelamento microvascular

4- Anormalidades da valva mitral

5- Miocárdio não compactado

6- Desarranjo miocárdico ( padrão menos comum, com queda de fração de ejeção )

Potencialmente, desde que sem tratamento, todos os pacientes podem evoluir para miocardiopatia dilatada restritiva, com aumento de câmaras direitas e esquerdas, queda da fração de ejeção, afilamento do ventrículo esquerdo e disfunção associada do ventrículo direito.

As opções de tratamento são variadas, iniciando com algumas modificações de estilo de vida, passando por aconselhamento genético e screening familiar, a terapêutica medicamentosa, podendo evoluir pra diminuição do septo interventricular (por alcoolização ou miomectomia),implante de CDI pra prevenção de morte súbita e até mesmo transplante cardíaco.

Mas o que temos de novo em termo de tratamento medicamentoso ?

Como falamos acima, a miosina participa ativamente no processo de hipercontratilidade dos pacientes com cardiomiopatia hipertrofia obstrutiva (padrão fenotípico mais comum). Em 2020, tivemos os primeiros resultados clínicos com o uso de um inibidor da miosina chamado Mavacamten. O estudo Explorer-HCM, feito com pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva sintomática e fração de ejeção preservada, mostrou que quase 40% dos pacientes apresentaram melhora dos parâmetros de teste ergoespirométrico ou de classe funcional em um período de 30 semanas, comparado com 17% do grupo placebo, com uma queda média de 30 mmHg no gradiente, e preservação da fração de ejeção dos pacientes. Do ponto de vista laboratorial, houve queda importante dos níveis de NT-proBNP, assim como de troponina ultrassensível.

Outro inibidor da miosina, o aficamten, está em estudo (fase 2), mostrando, a princípio, resultados semelhantes aos observados com o Mavacamten, com queda importante no gradiente VE-Ao, sem prejuízos pra fração de ejeção e com efeitos reversíveis após suspensão da droga.

Dessa forma, após várias décadas de descoberta da doença, entramos na era das drogas “modificadoras da doença” para o tratamento da cardiomiopatia hipertrófica. Até que a terapia genética se torne um dia uma realidade para a prática clínica, é importante que já conheçamos essa nova classe terapêutica.