O que a nova diretriz diz sobre tratamento da insuficiência mitral?

Seguindo a discussão dos pontos chaves que a nova diretriz de valvopatias da Sociedade Europeia de Cardiologia trouxe agora em 2021, vamos abordar aspectos interessantes relacionados ao tratamento da insuficiência mitral primária. Quando nos referimos a etiologia primária, sabemos que o acometimento dos folhetos e/ou das cordas tendíneas é presente e uma boa parte das condutas são robustas há alguns anos.

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Em casos de regurgitação de grau importante e presença de sintomas, a indicação corretiva é mandatória, com a exceção dos casos inoperáveis ou que tenham outras contraindicações.

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Vale a pena salientar que os indivíduos que se encontram como alto risco cirúrgico convencional ou até mesmo inoperáveis, podem ter avaliação em ambiente de Heart Team para correção percutânea da disfunção. Essa diretriz aborda apenas a possibilidade de clipagem dos folhetos, sendo o dispositivo mais utilizado o MitraClip. Para isso, a diretriz se baseia nos dados publicados a aproximadamente 10 anos pelo EVEREST II, em que se comparou abordagem cirúrgica convencional com implante de MitraClip em pacientes com insuficiência mitral, sendo a maioria de etiologia degenerativa. Lembrando que etiologia reumática, mesmo sendo primária não foi contemplada nesses estudos e quase sempre tem anatomia desfavorável a correção percutânea. Casos considerados fora de janela terapêutica e com elevada mortalidade no curto prazo são considerados fúteis e devem ter tratamento paliativo indicado.

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Os aspectos mais interessantes dessa diretriz dizem respeito sobre pacientes ainda no estágio C, ou seja, com lesão importante, mas assintomáticos.

Se o indivíduo apresenta queda na fração de ejeção ou se dilatação cavitária melhor vista pelo diâmetro sistólico final acima de 40mm, ele passa a ser considerado estágio C2 e tem clara indicação de intervenção cirúrgica, sendo o reparo valvar (plastia) a mais indicada.

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Agora, se o indivíduo se apresenta no estágio C1, com ventrículo preservado, se faz necessário procurarmos fatores complicadores para avaliar uma possível indicação. Nesse ponto, a diretriz brasileira também usa esses aspectos.

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No contexto de um estágio C1, a presença de uma fibrilação atrial de início recente ou pressão de artéria pulmonar acima de 50mmHg embasam uma intervenção cirúrgica, sendo também o reparo o mais indicado.

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Talvez o ponto mais inovador da diretriz nessa patologia seja a consideração do tamanho atrial esquerdo indexado para indicar uma possível intervenção. Em um contexto de baixo risco cirúrgico (STS < 4%) e anatomia altamente favorável a reparo, a presença de um volume atrial esquerdo acima de 60mL/m² embasa uma correção. Ressaltando novamente que apenas em casos de reparo, não sendo indicada a troca valvar nesse contexto.

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Fora essas situações, ou seja, um indivíduo no estágio C1, em ritmo sinusal, sem hipertensão pulmonar e com átrio esquerdo menor do que 60mL/m2, o acompanhamento clínico de perto é o mais indicado, com retornos e ecocardiogramas seriados para uma adequada avaliação.

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Resumo do tratamento da insuficiência mitral:

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