Nuevos marcadores en la estenosis aórtica

El impacto de la estenosis aórtica en la población es considerable y ha ido en aumento con el envejecimiento de la población, ahora estamos experimentando en países que hace pocos años se consideraban en desarrollo.

Si bien ya está establecido en la literatura que el único tratamiento que tiene un impacto positivo en la curva de supervivencia es el reemplazo valvular, muchas veces encontramos al paciente en estadios avanzados y con daño irreversible.

Por lo tanto, existe una intensa carrera para estratificar mejor la gravedad y el riesgo de estos individuos. Conocer el momento adecuado para una posible intervención temprana podría prevenir esta evolución desfavorable.

Inteligencia artificial y resonancia magnética en la estenosis aórtica

Una línea de investigación relativamente reciente es el estudio de la fibrosis miocárdica en pacientes con valvulopatías y su impacto evolutivo. Por tanto, el método más utilizado en este contexto es la resonancia cardíaca a través del análisis del mapa T1 y el realce tardio con gadolinio, ambas técnicas distintas para evaluar los patrones de fibrosis.

Los métodos de imagen están sujetos a análisis por software avanzados y específicos dedicado para la correcta identificación de cambios y es posible que estemos ante un campo completamente nuevo para el desarrollo de la Inteligencia Artificial y el uso del famoso "Machine Learning".

Esto es exactamente lo que un grupo de investigadores pretendía hacer en una publicación reciente en la revista más grande de Cardiología, la JACC.

Utilizando la evaluación de resonancias magnéticas cardíacas de pacientes con estenosis aórtica que se sometieron a reemplazo valvular y correlacionando con los hallazgos clínicos y de laboratorio asociados con la mortalidad, se desarrolló un modelo de predicción de eventos.

En más de 400 pacientes, los autores demostraron el poder de la información pronóstica de la fibrosis miocárdica y los marcadores de remodelado ventricular mediante resonancia magnética cardíaca.

Los hallazgos que presentaron valor estadístico relevante fueron:

• Porcentaje de fibrosis por realce tardío
• Porcentaje de fibrosis por mapa T1
• Volumen telediastólico del VI
• Fracción de eyección del VD.

Los datos de función volumétrica y sistólica ya se conocían y estaban bien cubiertos en la clasificación de impacto hemodinámico publicada por Genereaux, pero los datos sobre el patrón de fibrosis aparecen como nuevas herramientas.

Recientemente, en una tesis postdoctoral, publicamos un artículo que sigue esta lógica propuesta en la idealización de este artículo.

Mediante un score electrocardiográfico, pudimos predecir el porcentaje de fibrosis correlacionado con los datos de los métodos de imagen que evaluaron las cicatrices del miocardio, como el uso de gadolinio. También se demostró que tiene un gran impacto en la predicción de eventos, ya que los cálculos que predijeron más del 9% de fibrosis por este método tuvieron un resultado negativo en un año. Puedes leer más sobre este tema aquí.

Con la automatización de estos análisis, además de sumar más conocimiento, abordando otros aspectos de la gravedad de las valvulopatías, podemos tener rapidez y confiabilidad en los resultados, excluyendo los sesgos de observación, tan común en los métodos de imagen.

Otro dato agregado por esta publicación es la consolidación de los dos métodos diferentes para evaluar la fibrosis en este contexto. La evaluación de la fibrosis intersticial difusa, bien analizada por mapa T1 y la de cicatrices o fibrosis de reemplazo por realce tardío con gadolinio. Ambos tendrían la capacidad de evaluar el riesgo y estimar el pronóstico con diferentes valores de referencia.

Inicialmente, aunque son fibrosis, los patrones se comportan de manera diferente y deben investigarse juntos. Inclusive, áreas de cicatriz puede comportarse de manera diferente según el segmento miocárdico en el que se encuentre.

El artículo plantea posibles valores de referencia para estos patrones de fibrosis que se correlacionarían con los resultados. Para el mapa T1, valores superiores al 27% y para el realce tardío, valores superiores al 2%.

En la evaluación de los volúmenes telediastólicos del ventrículo izquierdo, los valores inferiores a 55 ml/m² se correlacionaron con el subtipo D3 y los superiores a 80 ml/m² con el subtipo D2, ambos con supervivencia reducida.

Un hallazgo curioso fue sobre la fracción de eyección del ventrículo derecho. Los valores bajos ya están claramente asociados con un peor pronóstico, pero el modelo de evaluación mostró que los valores por encima de lo normal también se correlacionaron con un peor pronóstico y la explicación de esto probablemente se encuentre en la activación del sistema nervioso autónomo.

Un patrón hiperdinámico del VD estaría asociado con un aumento del BNP y disautonomía simpática en un intento por mantener el equilibrio hemodinámico.

Estos fueron hallazgos retrospectivos y deben interpretarse como hipotéticos. Actualmente se está desarrollando un estudio prospectivo aleatorizado llamado EVOLVED para evaluar si estos hallazgos tienen un impacto real en la curva de supervivencia.

Así, avanzamos cada vez más en la estratificación cada vez más sensible de los pacientes con cardiopatía estructural. Asociamos nuevas líneas de investigación y métodos con la inteligencia artificial, el resultado no puede salir mal, ¿verdad?