Nueva guía americana de valvulopatías: Cuáles son los puntos principales?

La nueva guía americana de valvulopatías llegó en el apagar de las luces del 2020 y llegó abriendo su texto con el Take Home Message, que se usa habitualmente al final de las publicaciones. Quizás ya anticipándose a su principal característica, ¡ser directa en lo que necesita informar!

El propósito de este texto es proporcionar un "overview" de todo lo nuevo y algunos puntos que aún están en conflicto en más de 150 páginas.

Vayamos a los temas:

1 - Clasificación ABCD basada en síntomas, anatomía y gravedad de las lesiones;

2 - La historia y el examen físico deben coincidir con los exámenes iniciales como ECG, Rx de tórax y Ecocardiografía. Si no coinciden o tiene la intención de tratar, usar otros métodos;

3 - La decisión de utilizar DOAC en valvulopatías debe basarse en el cálculo de CHA2DS2-VASc y la indicación clínica, excepto en presencia de prótesis mecánica y / o estenosis mitral reumática, en las que la warfarina es de elección;

4 - Toda lesión en Estadio C o D debe ser conducida por un Heart Team en un centro especializado;

5 - La indicación de intervención se basa principalmente en los síntomas y la reducción de la FEVI. Los factores asociados como la prueba de esfuerzo, los biomarcadores o la evolución rápida pueden ayudar con la indicación;

6 - La elección entre TAVI o cirugía convencional ha sufrido cambios y la decisión debe ser tomada por el Heart Team en función de las características del paciente;

7 - La intervención en las lesiones regurgitantes se centran en la reducción de los síntomas y la prevención permanente del deterioro de la FEVI. Se están reduciendo las medidas que indican intervención;

8 - MitraClip es una opción para tratar IM primaria y de alto riesgo quirúrgico y pacientes con IM secundaria que se ajustan al COAPT;

9 - La insuficiencia Tricúspide funcional aislada puede tener un beneficio en la corrección quirúrgica antes de repercusiones hemodinámicas en el lado derecho;

10 - La corrección percutánea de la disfunción bioprotésica es posible con los procedimientos de Valve-in-Valve o cierre de leaks, según las indicaciones.

La sesión sobre tratamiento clínico aporta puntos interesantes. Las comorbilidades frecuentemente asociadas con hipertensión, diabetes y dislipidemia deben tratarse de manera agresiva, independientemente de la presencia de lesiones valvulares. Lo mismo se aplica a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

El tipo de actividad física (aeróbica o de resistencia) parece no tener diferencia en la evolución del paciente, estando indicada la elección por el grado de lesión y la forma física del paciente.

Incluso en los casos en los que se deciden los cuidados paliativos, no debemos renunciar al tratamiento clínico optimizado de las comorbilidades asociadas.

La profilaxis de la fiebre reumática es la misma de siempre e idéntica a nuestra guía. Llamo la atención sobre el uso de penicilina benzatínica hasta los 40 años en pacientes que han desarrollado secuelas valvulares por carditis reumática.

La profilaxis de la endocarditis infecciosa es diferente de nuestra guía y sigue siendo restrictiva. Solo está indicado para la intervención en la cavidad bucal en pacientes de alto riesgo (indicación IIa). Tracto genitourinario, gastrointestinal o respiratorio la prescripción de antibióticos está contraindicada. Un tema muy controvertido y, dada la evidencia actual, la guía brasileña aporta mayor seguridad al paciente.

En el texto hay un ítem sobre la recomendación de utilizar puntuaciones quirúrgicas tradicionales como EuroSCORE II y STS score, pero hay que prestar atención a los ítems que no están incluidos en estas puntuaciones y tienen un impacto directo en los resultados de las intervenciones propuestas, como la irradiación mediastínica, lo que dificulta la esternotomía o la presencia de una aorta de porcelana.

En cuanto a la creación de Valve Center, existe una clara estratificación relacionada con la competencia y la complejidad. La ejecución de determinados procedimientos debe realizarse en centros capacitados, tanto profesionalmente como con equipamiento de retaguardia. Un ejemplo clásico que siempre abordamos es la realización de TAVI en un centro que ni siquiera tiene una demanda adecuada de cirugía cardíaca, aunque en Estados Unidos esto ya parece absurdo y la guía contempla otras situaciones más complejas.