Novos marcadores na Estenose Aórtica

O impacto da Estenose Aórtica na população é grande e vem aumentando com o envelhecimento populacional que experimentamos agora nos países que há pouco tempo eram considerados em desenvolvimento.

Embora já esteja estabelecido na literatura que o único tratamento que apresenta impacto positivo na curva de sobrevida é a troca valvar, muitas das vezes encontramos o paciente em estágios avançados e com danos irreversíveis.

Dessa forma, existe uma corrida intensa para uma melhor estratificação da gravidade e risco desses indivíduos. Conhecer o momento certo de uma possível intervenção precoce poderia evitar essa evolução desfavorável.

Inteligência Artificial e Ressonância Magnética na Estenose Aórtica

Uma linha de pesquisa relativamente recente é o estudo da fibrose miocárdica nos pacientes portadores de valvopatias e seu impacto evolutivo. Assim, o método mais utilizado nesse contexto é a ressonância do coração através das análises do mapa T1 e do realce tardio com o uso do gadolínio, ambas sendo técnicas distintas para avaliação de padrões de fibrose.

Métodos de imagem são passíveis de análise por softwares dedicados para adequada identificação de alterações e podemos estar diante de um campo completamente novo para o desenvolvimento de Inteligência Artificial e o uso da famosa “Machine Learning”

Foi exatamente isso que um grupo de pesquisadores buscou fazer numa recente publicação na maior revista da Cardiologia, o JACC.

Utilizando a avaliação das ressonâncias cardíacas de pacientes com estenose aórtica que foram submetidos a troca valvar e correlacionando com achados clínicos e laboratoriais que estavam associados a mortalidade, foi desenvolvido um modelo de predição de eventos.

Em mais de 400 pacientes, os autores demonstraram o poder das informações prognósticas de fibrose miocárdica e marcadores de remodelamento ventricular através da ressonância de coração.

Os achados que apresentaram valor estatístico relevante foram:

• Percentual de fibrose pelo realce tardio
• Percentual de fibrose pelo mapa T1
• Volume diastólico final do VE
• Fração de Ejeção do VD.

Os dados volumétricos e de função sistólica já eram conhecidos e foram bem abordados na classificação de impacto hemodinâmico publicado por Genereaux, mas os dados sobre o padrão da fibrose figuram como novas ferramentas.

Recentemente, em tese de pós-doutorado, publicamos um paper que segue esse racional proposto na idealização desse artigo.

Através de um escore eletrocardiográfico, podíamos predizer o percentual de fibrose correlacionado com dados de métodos de imagem que avaliavam cicatrizes miocárdicas, como o uso do gadolíneo. Também foi demonstrado grande impacto na predição de eventos, já que cálculos que prediziam mais do que 9% de fibrose por esse método tiveram desfecho negativo em um ano. Você pode ler mais sobre esse assunto aqui.

Com a automatização dessas análises, além de agregarmos mais conhecimento, abordando outros aspectos sobre a gravidade das valvopatias, podemos ter velocidade e confiabilidade nos resultados, excluindo vieses de observação, tão comuns nos métodos de imagem.

Outro dado adicionado por essa publicação é a consolidação dos dois métodos para avaliação de fibrose diferentes nesse contexto. A avaliação de uma fibrose intersticial difusa, bem analisada pelo mapa T1 e o das cicatrizes ou fibrose de substituição pelo realce tardio do gadolíneo. Ambos teriam a capacidade de avaliar o risco e estimar prognóstico com valores de referências distintos.

Inicialmente, embora sejam fibrose, os padrões se comportam de forma diferente e devem ser pesquisados em conjunto. Inclusive, áreas de cicatrizes podem ter comportamentos diferentes de acordo com o segmento miocárdico que se encontram.

O artigo levanta possíveis valores de referência para esses padrões de fibrose e que estariam correlacionados com desfechos. Para o mapa T1, valores acima de 27% e para o realce tardio, valores acima de 2%.

Na avaliação dos volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo, valores abaixo de 55mL/m² se correlacionaram ao subtipo D3 e aqueles acima de 80mL/m² com subtipo D2, ambos com sobrevida reduzida.

Um achado curioso foi sobre a fração de ejeção do ventrículo direito. Valores reduzidos já são claramente associados a pior prognóstico, mas o modelo de avaliação demonstrou que valores acima do normal também se correlacionaram com pior prognóstico e a explicação para isso, provavelmente se encontra na ativação do sistema nervoso autônomo.

Um padrão hiperdinâmico do VD estaria associado a uma elevação do BNP e disautonomia simpática na tentativa de manter o equilíbrio hemodinâmico.

Esses foram achados retrospectivos e devem ser interpretados como criadores de hipóteses. Atualmente um estudo randomizado prospectivo denominado EVOLVED está em desenvolvimento para avaliarmos se esses achados apresentam real impacto na curva de sobrevida.

Assim, cada vez mais avançamos na estratificação cada vez mais sensível dos portadores de cardiopatia estrutural. Associamos novas linhas de pesquisa e métodos com inteligência artificial, o resultado não tem como dar errado, não é?