Novo consenso sobre Orbitopatia de Graves (ATA + ETA)

Neste mês de dezembro foi publicada uma declaração de consenso conjunta da American Thyroid Association e European Thyroid Association sobre o manejo da orbitopatia de Graves (OG). Até então, o último guideline sobre o tema foi aquele publicado pelo EUGOGO em 2021. O atual documento utiliza o termo "thyroid ocular disease" para se referir à OG, mas reconhece ambas as denominações podem ser utilizadas. Veja abaixo os principais destaques:

• O escore de atividade clínica (CAS) é apontado como o método mais amplamente utilizado para avaliação de atividade da doença. Um CAS ≥3/7 geralmente implica OG ativa. Contudo, uma história ou documentação de progressão da doença ocular baseada em piora subjetiva ou objetiva da visão, inflamação dos tecidos moles, motilidade ou proptose é sugestiva de OG ativa, independentemente do CAS.
• A imagem orbital não é obrigatória para pacientes com orbitopatia de Graves bilateral, mas deve ser considerada nas seguintes situações: (1) para excluir outros diagnósticos em casos atípicos, como doença unilateral ou eutireoidiana; (2) para auxiliar na avaliação em casos graves com possibilidade de acometimento do nervo óptico; (3) no preparo para cirurgia orbital e em alguns casos para cirurgia de estrabismo. A TC com contraste ou RNM são preferidas para casos atípicos ou graves de OG, para ajudar a determinar a atividade de doença e excluir diagnósticos diferenciais. A TC sem contraste é a modalidade preferida em pacientes que estão sendo considerados para cirurgia.
• Medidas oculares locais e intervenção no estilo de vida devem ser oferecidas a todos os pacientes com OG. Lubrificantes e protetores oculares noturnos podem ser usados para prevenir ou tratar a exposição da córnea. A importância da redução ou cessação do tabagismo deve ser abordada.
• No caso de pacientes com OG de gravidade leve, um único curso de selenito de sódio 100 μg duas vezes ao dia por 6 meses pode ser considerado, particularmente em regiões de insuficiência de selênio.
• A terapia com glicocorticoide intravenoso é o tratamento preferido para a OG ativa moderada a grave, quando a atividade da doença é a característica proeminente, na ausência de proptose significativa ou diplopia. A dosa padrão de GC consiste em metilprednisolona com doses cumulativas de 4,5 g ao longo de aproximadamente 3 meses (0,5 g semanalmente × 6 semanas seguido de 0,25 g semanalmente por mais 6 semanas). Uma dose cumulativa de MP >8,0 g deve ser evitada.
• O teprotumumabe é uma terapia preferencial, se disponível, em pacientes com OG ativa moderada a grave com proptose significativa e/ou diplopia. A droga é administrada por via intravenosa em oito doses, cada uma com 3 semanas de intervalo. A primeira dose é de 10 mg/kg e as sete doses subsequentes são de 20 mg/kg.Vale destacar que o teprotumumabe encontra-se disponível apenas nos EUA até o momento.
• Pacientes com neuropatia óptica compressiva requerem tratamento urgente com metilprednisolona IV, com monitoramento rigoroso da resposta e consideração precoce (após 2 semanas) para cirurgia de descompressão se a função visual basal não for restaurada e mantida com terapia medicamentosa. Recomenda-se o uso de metilprednisolona (0,5–1,0 g) IV, diariamente, por 3 dias consecutivos ou alternados.

É importante destacar que o micofenolato, que foi considerado terapia de primeira linha em combinação com a metilprednisolona nas diretrizes de prática clínica da EUGOGO, perdeu espaço nesse consenso conjunto. Os autores consideraram que os dados limitados e os achados inconsistentes até o momento não são suficientemente convincentes.

Outro ponto que merece atenção é a incorporação do Teprotumumabe como terapia de primeira linha para pacientes com OG ativa, moderada a grave, com proptose significativa e/ou diplopia. Nas diretrizes EUGOGO de 2021, a medicação foi considerada como terapia de segunda linha, apesar das evidências de eficácia bastante convincentes no que se refere à melhora da proptose e diplopia. Um dos maiores limitantes para uso do Teprotumumabe é seu alto custo. Vale destacar ainda que a droga encontra-se disponível apenas nos EUA até o momento.