Novo consenso sobre deficiência de Vitamina B12

As fontes dietéticas de vitamina B12 (cobalamina) são alimentos de origem animal, como carne vermelha, fígado, peixe e laticínios. A ingestão alimentar insuficiente de vitamina B12 (<4–5 μg/dia) pode causar deficiência desse micronutriente. Além disso, a absorção intestinal da cobalamina requer a liberação de vitaminas das proteínas alimentares, secreção e função normais do fator intrínseco e acidez gastrointestinal adequada. São inúmeras as condições que podem causar deficiência de vitamina B12, como pode ser observado na lista abaixo:

1. Má absorção

• Anemia perniciosa (gastrite autoimune)
• Gastrectomia total ou parcial
• Bypass gástrico ou outra cirurgia bariátrica
• Ressecção ileal ou cirurgia reconstrutiva de órgão
• Uso de metformina
• Medicamentos que inibem a acidez gástrica
• Doença pancreática crônica

2. Distúrbios hereditários que afetam o metabolismo da vitamina B12 3. Deficiência alimentar

• Adultos: dieta vegana/vegetariana ou dieta pobre em carne e laticínios
• Bebês: amamentação em bebês cujas mães têm deficiência de vitamina B12

** Lista adaptada de: Ralph Green; Vitamin B₁₂ deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood2017; 129 (19): 2603–2611.

A deficiência de vitamina B12 pode afetar vários órgãos, como a medula óssea e os sistemas nervosos periférico e central. Os sinais e sintomas de deficiência são variáveis e, em sua maioria, inespecíficos. Manifestações relacionadas ao sistema hematopoiético, como a anemia megaloblástica, podem ser diagnosticadas por meio de marcadores laboratoriais amplamente disponíveis. Aproximadamente 30–50% dos pacientes com deficiência de vitamina B12 apresentam algum grau de envolvimento neurológico. Sintomas psiquiátricos, como transtornos mentais e de humor e disfunção cognitiva, também são comuns nesses casos.

É difícil encontrar recomendações objetivas acerca do diagnóstico de tratamento da deficiência de vitamina B12. Isso ocorre devido às incertezas e à falta de evidências sobre esses pontos. Agora em 2024, no mês de abril, foi publicado um consenso internacional, baseado em uma revisão da literatura publicada nos últimos 20 anos, sobre diagnóstico e tratamento da deficiência de vitamina B12. Veja a seguir as principais recomendações do documento:

Metformina e vitamina B12

Como o uso crônico de metformina em pacientes com diabetes está associado a concentrações plasmáticas mais baixas de B12 e à frequência e gravidade da neuropatia, a verificação do status de B12 uma vez por ano nesse grupo de pacientes pode ajudar a detectar uma deficiência antes das manifestações clínicas.

Quais são os pontos de corte para deficiência de vitamina B12?

Apesar do consenso não apresentar conclusões sobre os melhores pontos de corte para o diagnóstico de deficiência de vitamina B12, o documento apresenta uma revisão de literatura e cita que concentrações séricas de vitamina B12 abaixo de 148 pmol/L (ou 156 pmol/L em certos estudos) são comumente consideradas como sugerindo uma deficiência franca. Concentrações séricas de B12 entre 148 e 220 pmol/L ou 260 pmol/L são frequentemente consideradas como indicação de deficiência leve. Houve consenso de que a medição de um marcador metabólico, como o ácido metilmalônico plasmático (ou a homocisteína total, se o ácido metilmalônico não estiver disponível) é útil para orientar o diagnóstico de deficiência de vitamina B12.

Qual é a melhor via para reposição de vitamina B12?

Não existe um modelo único em relação à dose de vitamina B12, à frequência e à via de tratamento em pessoas com deficiência. Quanto à decisão sobre a via de administração da B12, se houver maior gravidade dos sintomas deve haver prioridade do tratamento parenteral com vitamina B12, em detrimento do tratamento oral. Por outro lado, as contraindicações para injeções intramusculares, como medicação anticoagulante concomitante, podem levar à priorização do tratamento oral. A decisão sobre a via de administração de B12 também deve considerar a preferência dos pacientes, que pode mudar durante o tratamento a longo prazo.

Qual é a melhor dose para reposição de vitamina B12?

Em geral, sempre que a deficiência de B12 se manifesta clinicamente ou o paciente não consegue absorver B12, preferir doses terapêuticas entre 1.000 μg/dia e 2.000 μg/dia por via oral ou 1.000 μg i.m. (por exemplo, diariamente, depois semanalmente e depois mensalmente para tratamento de manutenção). A gravidade dos sintomas de deficiência pode exigir a escolha de formas injetáveis de vitamina B12, pelo menos na fase inicial. O tempo necessário para resolver os sintomas da deficiência de vitamina B12 pode variar. A falta de melhora clínica após 4–8 semanas para anemia e após 6–12 meses para sinais neurológicos pode sugerir que os sintomas não são devidos à deficiência de vitamina B12 ou que a dose de vitamina B12 ou a via de administração precisam ser ajustadas de acordo com a necessidade e gravidade dos sintomas.

O que fazer quando há falha da reposição?

• Considerar diagnósticos alternativos que possam explicar os sintomas do paciente;
• Verificar se a dose de B12 foi adequada;
• Mudar para vitamina B12 parenteral se o tratamento oral com vitamina B12 tiver sido usado no passado e a B12 plasmática não foi normalizada.

Algum cuidado especial em gestantes e lactantes?

A deficiência de vitamina B12 durante a gravidez, a lactação e a infância necessita de ser detectada e tratada o mais cedo possível devido aos graves efeitos da deficiência de vitamina B12 no desenvolvimento fetal e infantil. Mulheres com deficiência de B12 previamente diagnosticada ou restrição alimentar de alimentos de origem animal devem tomar suplementação profilática de B12 desde a pré-gravidez até o final do período de lactação.

O que fazer quando o paciente apresenta concentrações elevadas de Vitamina B12?

• Perguntar se a pessoa está usando alguma fonte suplementar de B12;
• Se a pessoa não estiver usando suplemento de B12, repetir o teste de B12 após alguns meses;
• Descartar alterações no hemograma e nos marcadores de função hepática e renal que possam explicar níveis plasmáticos elevados de B12 devido a doenças hepáticas ou renais ou malignidades não diagnosticadas.

Referências:Ralph Green; Vitamin B₁₂ deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood2017; 129 (19): 2603–2611.Obeid, R.; Andrès, E.; Češka, R.; Hooshmand, B.; Guéant-Rodriguez, R.-M.; Prada, G.I.; Sławek, J.; Traykov, L.; Ta Van, B.; Várkonyi, T.; et al. Diagnosis, Treatment and Long-Term Management of Vitamin B12 Deficiency in Adults: A Delphi Expert Consensus. J. Clin. Med.2024, 13, 2176. https://doi.org/10.3390/jcm13082176Stabler, S.P. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N. Engl. J. Med. 2013, 368, 149–160.