Novo consenso sobre carcinoma papilífero - quando indicar lobectomia?

Recentemente, comentamos neste site sobre as recomendações para vigilância ativa do carcinoma papilífero de tireoide de baixo risco segundo o novo consenso publicado pelo Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. No entanto, o referido posicionamento nos apresentou também algumas recomendações sobre a escolha da melhor abordagem cirúrgica para cada paciente (lobectomia versus tireoidectomia total - TT).

De acordo com a American Thyroid Association, a tireoidectomia total deve sempre ser realizada na presença de um ou mais dos seguintes fatores: tumores maiores do que 4,0 cm, extensão extratireoidiana grosseira , metástases linfonodais clinicamente aparentes ou presença de metástase a distância. A lobectomia pode ser considerada suficiente em tumores de baixo risco, com 1,0 a 4,0 cm, sem extensão extratireoidiana, sem acometimento linfonodal (N0) e sem metástases a distância (M0). Lobectomia pode ser indicada para tumores menores de 1,0 cm, unifocais, sem extensão extratireoidiana e sem acometimento linfonodal (microcarcinoma).

O recente consenso da SBEM destaca que a escolha entre TT (com ou sem terapia de radioiodoterapia) versus lobectomia tem pouco impacto nas taxas de recorrência ou risco de morte por câncer de tireoide. Evidências sólidas mostraram que a simples observação do lobo contralateral é segura em pacientes com doença de baixo risco após lobectomia. Sendo assim, os autores consideram que tanto a TT quanto a lobectomia são uma boa opção para os pacientes no Brasil, principalmente considerando o número limitado de cirurgiões de cabeça e pescoço com alto volume cirúrgico no país.

Dessa forma, a decisão quanto à extensão do tratamento cirúrgico no carcinoma papilífero de tireoide de baixo risco deve envolver tanto o cirurgião quanto o endocrinologista e considerar as crenças dos pacientes, características socioeconômicas e culturais e acesso a serviços de saúde adequados. Veja a seguir as principais vantagens e desvantagens da lobectomia que devem ser levadas em consideração na tomada de decisão:

Vantagens da lobectomia quando comparada à tireoidectomia total:

• Baixo risco cirúrgico;
• Suplementação com levotiroxina pode não ser necessária;
• Sobrevida semelhante;
• Totalização da tireoidectomia, quando necessária, não aumenta risco cirúrgico nem modifica desfechos.

Desvantagens da lobectomia quando comparada à tireoidectomia total:

• Risco de haver necessidade de totalização para melhorar o prognóstico e/ou permitir radioiodoterapia;
• Os pacientes ainda podem precisar de suplementação de levotiroxina;
• Nenhuma evidência de melhoria da qualidade de vida;
• Não é adequada para pacientes de risco intermediário e alto;
• A tireoglobulina pode não ser apropriada para acompanhamento.

O seguimento dos pacientes tratados com lobectomia baseia-se principalmente nos resultados da ultrassonografia cervical. O surgimento de nódulos benignos durante o seguimento (o que ocorre em 20%-50% dos pacientes) é muito mais comum do que a recorrência do tumor, que ocorre em cerca de 5% de todos os pacientes após a lobectomia. A curva de tireoglobulina também é um guia valioso, sendo mais importante do que os níveis isolados da mesma.