Novo Consenso para Monitoramento de Indivíduos com Diabetes tipo 1 Pré-estágio 3 - definindo conceitos

A pesquisa de autoanticorpos associados ao Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é realizada como parte de programas para detectar crianças, adolescentes e adultos que estão em maior risco de desenvolver a doença, por apresentarem um parente de primeiro grau com DM1 ou terem um genótipo HLA de alto risco já conhecido. Contudo, até 90% das pessoas que desenvolvem DM1 não fazem parte de grupos de risco. Assim, estão sendo planejados programas de rastreio na população geral, sendo necessária orientação para a monitorização dessas pessoas. Durante o congresso 2024 da American Diabetes Association, foi publicada um Consenso para Monitoramento de Indivíduos com Diabetes tipo 1 Pré-estágio 3, com Positividade para Autoanticorpos. Neste texto abordaremos os aspectos conceituais do novo consenso.

Atualmente, DM1 é entendido como uma sequência de estágios, desde o risco genético até a autoimunidade e, por fim, a doença metabólica. Veja abaixo a classificação de estágios apresentada pelo consenso.

#Em risco de DM1
- Apenas 01 autoanticorpo positivo
- Assintomático
- Status glicêmico normal ( Glicemia de jejum, Glicemia de 2h no TOTG e HbA1c)‍

#DM1 Estágio 1
- 02 ou mais autoanticorpos positivos
- Assintomático
- Status glicêmico normal ( Glicemia de jejum, Glicemia de 2h no TOTG e HbA1c)
#DM1 Estágio 2
- 02 ou mais autoanticorpos positivos
- Assintomático
- Disglicemia que não atenda aos critérios diagnósticos para DM1 estágio 3. Deve ter menos dois dos seguintes, ou o mesmo critério único em dois momentos diferentes ao longo de 12 meses:
• Glicemia de jejum 100–125 mg/dl
• Glicemia de 2horas no TOTG 140–199 mg/dl
• Valores de TOTG 200 mg/dL em 30, 60 e 90 minutos
• HbA1c 5,7–6,4% ou aumento ≥10% na HbA1c
• Valores de glicose no CGM > 140 mg/dl em 10% do tempo durante 10 dias de uso contínuo – desde que confirmado por pelo menos um outro teste de medição de glicose.
#DM1 Estágio 3
- Pelo menos 01 autoanticorpo positivo
- Pode haver sintomas: poliúria, polidipsia, perda de peso, fadiga, cetoacidose
- Hiperglicemia persistente medida e confirmada por um ou mais dos seguintes:
• Glicemia venosa aleatória ≥200 mg/dl com sintomas evidentes;
• Glicemia de 2 horas no TOTG ≥200 mg/dl;
• Glicemia de jejum ≥126 mg/dl;
• HbA1c ≥ 6,5%;
• Valores de glicose no CGM >140 mg/dl por 20% do tempo durante 10 dias de uso contínuo - confirmado por pelo menos um outro teste de medição de glicose.

Observação: O uso do critério derivado do CGM não alcançou consenso dentro do painel de consenso e as métricas CGM não fazem parte das diretrizes atuais da ADA ou ISPAD sobre critérios de estadiamento no diabetes tipo 1.

‍

Os quatro principais autoanticorpos pancreáticos atualmente disponíveis clinicamente são: anti-insulina, anti-GAD, anti-IA2 e anti-ZnT8. Estes são frequentemente considerados “autoanticorpos bioquímicos” e são os alvos de triagem recomendados (Ver abaixo).

‍

Autoanticorpos utilizados para diagnóstico do DM1

Anti-insulina ‍

- Comumente é o primeiro autoanticorpo detectado em crianças pequenas;
- Mais comum em crianças mais novas;
- A frequência de aparecimento diminui com a idade;
- Não é útil para indivíduos tratados com insulina, que frequentemente desenvolvem anticorpos em resposta à insulina exógena.

‍
Anti-GAD

- Os casos de início na idade adulta apresentam-se mais frequentemente com anti-GAD;
- Está associado a uma progressão mais lenta para estágio 3 do DM1

‍
Anti-IA2

- A presença está associada à autoimunidade das ilhotas mais avançada e à progressão mais rápida para estágio 3 do DM1

‍
Anti-ICA

- Detectado por imuno-fluorescência indireta no tecido das células das ilhotas. Embora não seja medido com frequência, exceto em estudos de pesquisa, contribui para a determinação do risco na presença de outros autoanticorpos bioquímicos.

‍
Anti-ZnT8

- A presença pode melhorar a estratificação de risco em indivíduos com apenas 01 autoanticorpo positivo

‍

‍

Bem, mas por que monitorar os autoanticorpos?

1. O objetivo principal é prevenir cetoacidose diabética (CAD) e minimizar o risco de necessidade de cuidados de emergência ou internação hospitalar;
2. Identificação e monitoramento de intervenções terapêuticas para retardar o início do DM1 estágio 3 (quando disponível) e prolongar a função das células beta;
3. Fornecer aconselhamento para o início da insulina no DM1 estágio 3, quando a glicose está suficientemente elevada e antes do desenvolvimento dos sintomas, para otimizar a HbA1c e evitar as consequências da hiperglicemia a longo prazo;
4. Evitar diagnóstico errado de DM2 e atraso no início da terapia com insulina
5. Encaminhamento para participação em estudos de pesquisa

Necessidade de confirmação
Um primeiro teste positivo deve ser confirmado com um segundo teste dentro de 3 meses. É necessário um estado persistente positivo em duas ou mais amostras diferentes, utilizando ensaios sensíveis e específicos com elevado valor preditivo para a progressão da doença.

‍