Novidades no tratamento da Amiloidose Cardíaca

Um dos estudos mais interessantes apresentados no Congresso da ESC 2018, e publicado simultaneamente no NEJM, foi o ATTR-ACT, o primeiro ensaio clínico a mostrar um tratamento capaz de reduzir morte e hospitalização em doentes com amiloidose cardíaca associada à transtirretina (ACTTR).

Já falamos sobre a amiloidose cardíaca aqui mas, resumidamente, trata-se de uma grave condição causada pela deposição intramiocárdica de material proteico fibrilar amorfo, conhecido como amilóide, com consequente enrijecimento do coração. A TTR é uma variante da pré-albumina humana, presente no plasma e no líquor, e participa do transporte da tiroxina e do retinol (daí recebe seu nome transporte da tiroxina e do retinol). A ACTTR pode ser hereditária, causada por mutações patogênicas no gene da TTR, ou adquirida por anomalias no desdobramento e deposição da TTR selvagem, condição anteriormente chamada amiloidose senil. É estimado que 25% da população com mais de 80 anos apresentem algum depósito amilóide por TTR selvagem. Embora a ACTTR seja considerada mais rara que a amiloidose cardíaca de cadeia leve, cada vez mais os especialistas tem afirmado tratar-se de uma condição "menos rara do que subdiagnosticada". Os avanços de ferramentas diagnósticas não-invasivas como o eco com strain miocárdico, a cintilo com radioisótopos (Tc 99m ligado ao pirofosfato ou ao 2,3-DPD) e a ressonância magnética, além de testes sanguíneos de genotipagem, passaram a diagnosticar muitos casos de IC considerada “idiopática” como ACTTR. Ou seja, muitos pacientes idosos com IC supostamente hipertensiva podem ser, na verdade, ACTTR.

Até recentemente, o manejo da ACTTR era limitado ao tratamento geral da IC e cuidados de suporte, sem terapia específica recomendada por diretrizes. O ATTR-ACT foi um ensaio clínico de fase III que randomizou 441 pacientes com ACTTR (24% por TTR hereditária mutante e 76% por TTR selvagem), de 48 centros em 13 países para receber Tafamidis (80mg ou 20mg) ou placebo uma vez ao dia. O Tafamidis é um medicamento que atua estabilizando a TTR, prevenindo o dobramento proteico anômalo e, portanto, a formação do amiloide. Os dois grupos de Tafamidis foram combinados (N = 264) e comparados com o placebo (N = 177). Em comparação com o placebo, o Tafamidis reduziu significativamente o desfecho primário composto de morte por todas as causas e hospitalização cardiovascular em 30 meses. Além disso, o Tafamidis atenuou o declínio da capacidade física (teste da caminhada dos 6-minutos) e de qualidade de vida (escore de Kansas City), tendo apresentado menos eventos adversos do que o placebo. Esses benefícios foram observados independentemente de etiologia (TTR mutante ou selvagem) ou da dose usada (80mg ou 20 mg), mas as curvas de evento só começaram a se afastar após 09 a 18 meses de terapia, o que pode refletir um tempo mínimo necessário para influenciar a doença.

Os autores do editorial que acompanha o ATTR-ACT se mostraram entusiasmados, e observaram que outras drogas também estão sendo estudadas para a ACTTR, como o patisirano e o inotersen que, diferente do Tafamidis, interferem na produção e não na estabilização da TTR anômala.

No Brasil, o custo do tratamento com o Tafamidis (Vyndaqel®) ainda é bastante oneroso, mas a Anvisa já aprovou seu uso para a polineuropatia amilóide familiar (PAF) da TTR, tendo sido incorporado pelo SUS somente para esse fim, como já ocorre em outros países. Nos EUA, o Tafamidis recebeu recentemente a designação de “Fast Track” para aprovação no tratamento da ACTTR. Se aprovado, será a primeira terapia específica para a doença e um potencial divisor de águas numa doença de prognóstico limitado.

Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1805689.Quarta CC, Solomon SD. Stabilizing Transthyretin to Treat ATTR Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018. DOI: 10.1056/NEJMe1810074.