Novedades sobre los NOACs en pacientes con trombo ventricular

Tal cual se había discutido previamente (aquí y aquí), no existen grandes ensayos clínicos aleatorizados sobre los beneficios de la anticoagulación oral en pacientes con trombo del ventrículo izquierdo (VI). La evidencia para el uso de los nuevos anticoagulantes orales (NOACs) en este escenario, es aún más escasa. Recientemente, un grupo del servicio de cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alexandria en Egipto, publicó en el Journal of the American College of Cardiology (JACC), una “comunicación corta” sobre un estudio local que comparó warfarina con rivaroxabán en estos pacientes.

Las comunicaciones cortas informan hallazgos que deben ser publicados rápidamente y son más pequeños que un artículo de investigación original. Los resultados de la comunicación corta son importantes para un campo de estudio específico y pueden perder relevancia si se publican después de un largo período de tiempo. Obviamente, puede haber una línea gris entre la comunicación corta y el artículo original, siendo así, una comunicación publicada en una revista de alto impacto (como el JACC) puede ser incluso más relevante que un artículo original de una revista con menos impacto.

El presente estudio fue un ensayo clínico prospectivo, abierto, multicéntrico y aleatorizado que incluyó a pacientes con un trombo en el VI reciente. Los criterios de exclusión fueron clearence de creatinina <50 ml / min, antecedentes de fibrilación auricular, trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar, además de uso previo de anticoagulación oral por cualquier otro motivo. Los pacientes elegibles recibieron warfarina (INR 2-3) o rivaroxabán 20 mg/d. El rivaroxabán fue uno de los primeros NOACs en ser estudiado en grandes ensayos de fase 3. El trombo fue acompañado por medio de ecocardiografía transtorácico, a los 1, 3 y 6 meses. En el grupo de warfarina, los pacientes fueron tratados con enoxaparina 1 mg/kg 2x/d hasta alcanzar el objetivo de INR.

Setenta y nueve pacientes fueron aleatorizados en 5 centros de Egipto y Bulgaria. Según los autores, los 2 grupos tenían características demográficas y basales similares (a pesar de que no se proporcionaron detalles en la publicación). La edad media fue de 50 años, el 43% de los pacientes eran mujeres, el 53% tenía hipertensión, el 53% tenía diabetes, el 78% tenía cardiopatía isquémica y la fracción de eyección media del VI fue de 36%, mientras que el tamaño promedio del trombo era de 16 x 11 mm. El 53% de los pacientes estaban en doble terapia antiplaquetaria (DAPT) y el tiempo en el rango terapéutico para el grupo de warfarina fue del 82%.

La resolución completa del trombo ocurrió en el 72%, 77%, 87% de los 39 pacientes en el grupo de rivaroxabán y en 47%, 67% y 80% de los 40 pacientes en el grupo de warfarina a los 1, 3 y 6 meses respectivamente. Aunque parece haber una mayor resolución del trombo en el grupo de rivaroxabán, especialmente en el primer mes, ninguna de estas diferencias se consideró estadísticamente significativa tras la corrección de las múltiples comparaciones de Bonferroni. Sin embargo, la ecuación de estimación generalizada, (Generalizing Estimating Equations, una técnica capaz de estimar la correlación intraindividual), demostró que en 1 mes, la razón de probabilidad de resolución del trombo fue significativamente mayor en el grupo de rivaroxabán que en el grupo de warfarina (odds ratio 2.8; p = 0,03). No hubo ningún accidente cerebrovascular o evento embólico sistémico en el grupo que recibió rivaroxabán, mientras que 2 (5%) y 4 (10%) pacientes presentaron estos eventos mencionados en el grupo de warfarina, respectivamente. Se produjo una hemorragia mayor en 2 pacientes (5%) en el grupo de rivaroxaban y en 6 pacientes (15%) en el grupo de warfarina. La mayoría de estudios con NOACs muestran que estos causan menos sangrado que la warfarina. Los autores señalaron que el 75% de los eventos hemorrágicos ocurrieron en pacientes que usaban DAPT.

Este estudio tiene limitaciones metodológicas evidentes, como la elección del ecocardiograma transtorácico para valoración del trombo, no cegamiento y sobre todo el bajo número de pacientes. Además, como en la encuesta reciente del Brigham and Women’s Hospital (discutida aquí), la incidencia de eventos tromboembólicos fue muy pequeña (lo que refuerza la necesidad de individualizar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio para decidir anticoagular a estos pacientes).

En conclusión, este pequeño estudio egipcio sugiere que la terapia con rivaroxabán para el trombo del VI no es inferior a la terapia con warfarina, con una resolución potencialmente más rápida del trombo.

¿Cómo sería el comportamiento al utilizar otros NOACs? Esperamos más estudios sobre el tema.

Abdelnabi M, Saleh Y, Fareed A, et al. Estudio comparativo de la anticoagulación oral en trombos ventriculares izquierdos (ensayo No-LVT). Revista del Colegio Americano de Cardiología. 2021; 77 (12): 1590-1592. doi: doi: 10.1016 / j.jacc.2021.01.049.