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Novedades en el Tratamiento de la Amiloidosis Cardiaca
Escrito por
Equipe Cardiopapers
Publicado em
7/6/2020
Uno de los estudios más interesantes presentados en el Congreso da la ESC del 2018, y publicada simultaneamente en el NEJM, fue el ATTR-ACT, el primer ensayo clínico en mostrar un tratamiento capaz de reducir muerte y hospitalización en portadores de amiloidosis cardiaca asociada a transtirretina (ACTTR).
Ya hablamos sobre la amiloidosis cardiaca aquí pero, resumiendo, se trata de una condición grave causada por el depósito intramiocárdico de material protético fibrilar amorfo, conocido como amiloide, con consequente rigidez del corazón. La TTR es una variante de la pré-albúmina humana, presente en el plasma y en el líquido cefalorraquídeo, y participa del transporte de tiroxina y de retinol (de ahí recibe su nombre transporte de tiroxina y de retinol). La ACTTR puede ser hereditaria, causada por mutaciones patogénicas en el gen TTR, o adquirida por anomalias en el desdoblamiento y depósito de la TTR salvaje, condición anteriormente llamado amiloidosis senil. Es estimado que un 25% de la población con más de 80 años presentan algún depósito amiloide por TTR salvaje. Apesar de que la ACTTR sea considerada más rara que la amiloidosis cardiaca de cadena leve, cada vez más los especialistas han afirmado tratarse de una condición "menos rara y más bien subdiagnosticada". Los avances en las herramientas diagnósticas no invasivas como el eco con strain miocárdico, la cintilografía con radioisótopos (Tc 99m unido al pirofosfato o al 2,3-DPD) y la resonancia magnética, además de exámenes sanguíneos de genotipado, pasaron a diagnosticar muchos casos de IC considerada "idiopática" como ACTTR. O sea, muchos pacientes adultos mayores con IC supuestamente hipertensiva pueden ser, en verdad, ACTTR.
Hasta hace poco tiempo, el manejo de ACTTR era limitado al tratamiento general de la IC y cuidados de soporte, sin terapia específica recomendada por las directrices. El ATTR-ACT fue un ensayo clínico de fase III que randomizó 441 pacientes con ACTTR (24% por TTR hereditária mutante y 76% por TTR salvaje), de 48 centros en 13 países para recibir Tafamidis (80mg o 20mg) o placebo una vez al día. El Tafamidis es un medicamento que actua estabilizando la TTR, preveniendo el desdoblamiento protéico anómalo y, por tanto, la formación de amiloide. Los dos grupos de Tafamidis fueron combinados (N=264) y comparados con placebo (N=177). En comparación con placebo, el Tafamidis redujo significativamente el resultado primario compuesto por muerte por todas las causas y hospitalizaciones cardiovasculares en 30 meses. Además, el Tafamidis atenuo el declínio de la capacidad física (test de caminada de 6 minutos) y de calidad de vida (escore de Kansas City), habiendo presentado menos eventos adversos comparado con el placebo. Esos beneficios fueron observados independientemente de la etiología (TTR mutante o salvaje) o de la dosis usada (80mg 0 20mg), pero las curvas de eventos solo se alejaron después de 09 a 18 meses de tratamiento, lo que puede reflejar un tiempo mínimo necesario para influenciar el curso de la enfermedad.
Los autores de la editorial que acompañaron el ATTR-CT se mostraron entusiasmados, y observaron que otras drogas también están siendo estudiadas para la ACTTR, como el patisirano y el inotersen que, a diferencia del Tafamidis, interfieren en la producción y no en la estabilización de la TTR anómala.
En el Brasil, el costo del tratamiento con Tafamidis (Vybdagel®) todavía es bastante costoso, pero la Anvisa ya aprobó su uso para la polineuropatía familiar (PAF) de la TTR, habiendo sido incorporado por el SUS (Sistema Único de Salud) solamente para esta finalidad, como ya ocurre en otros países. En los EUA, el Tafamidis recibió recientemente la designación de “Fast Track” para su aprobación en el tratamiento de la ACTTR. Se fuera aprobado, será la primera terapia específica para esta enfermedad y un potencial divisor de aguas en una enfermedad de prognóstico limitado.
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