Nova diretriz de prevenção: quais as mudanças em diabetes?

A nova diretriz de prevenção cardiovascular da SBC traz várias recomendações específicas para diabéticos. Vamos elencar as principais:

1- sempre avaliar o risco de insuficiência cardíaca em potes diabéticos

A presença de diabetes per si aumenta bastante o risco de IC. Então temos que ficar atentos a isto no consultório. Como medir o risco de IC futura em um paciente diabético? A diretriz recomenda o escore Health ABC Heart Failure Score (figura abaixo)

Também pode-se considerar solicitar BNP ou NT-proBNP. Caso os níveis destes sejam superiores a 50 Pg/mL ou > 125 pg/mL, respectivamente, o paciente seria classificado como na categoria de risco diretamente acima (se era baixo risco, passa a ser moderado, se era de risco elevado, passa a ser de risco muito elevado, por exemplo).

Mas, qual a importância de eu classificar este risco? O que isso vai mudar na minha conduta em relação a este paciente? A diretriz recomenda que em pctes diabéticos de risco elevado ou muito elevado de IC, deve-se introduzir um inibidor da SGLT2. Como vimos nos estudos EMPAREG, CANVAS e DECLARE, estas drogas reduzem bem o risco de IC em potes diabéticos.

2- uso de aspirina profilática contraindicado em pctes diabéticos

A nova diretriz coloca como classe III (nao deve ser feito) o uso de aspirina como prevenção primaria em pctes diabéticos, independentemente do seu risco.

3- não usar glitazonas ou saxagliptona em pctes diabéticos com risco elevado de IC

Outro ponto importante em se calcular o risco de IC futura em pctes diabéticos. Caso esse risco seja elevado ou muito elevado, recomenda-se evitar pioglitazona, rosiglitazona e saxagliptina. Isto porque tais drogas já mostraram em estudos prévios aumentar o risco de descompensação de IC.

4- não pedir exame funcionais ou anatômicos para avaliar coronariopatia em pacientes diabéticos assintomáticos

A diretriz ratifica o que inúmeras outras já disseram. Não há evidência para ficarmos pedindo provas funcionais (ex: teste ergométrico ou cintilografia miocárdica) ou Angiotc de coronárias em pctes diabéticos sem sintomas. Ah, Eduardo, e a historia do escore cálcio?

5- considerar fazer escore cálcio em pctes diabéticos

Em pctes diabéticos com risco cardiovascular entre 5 e 20%, pode-se considerar a realização do escore cálcio. Caso o mesmo seja de zero, pode-se considerar deixar o paciente sem estatina.

Aqui temos uma divergência para a diretriz americana. Esta diz que se o paciente for diabético e tiver entre 40 e 75 anos, deve-se usar estatina de forma rotineira. Neste caso mesmo um escore cálcio de zero não teria poder para suspender o hipolipemiante.

6- uso de agonistas do GLP-1

A nova diretriz diz que em pacientes diabéticos com doença cardiovascular manifesta (risco muito alto) ou com risco alto (este, a maioria dos diabéticos já que é difícil achar um diabético de moderado risco pela diretriz) deve-se prescrever um agonista da GLP-1. Aqui a coisa já fica controversa. As diretrizes internacionais colocam que nestes casos podemos considerar tanto este grupo de medicações quanto os inibidores da SGLT2.