Nova diretriz da SBD: tratamento farmacológico do DM2

A nova diretriz da SociedadeBrasileira de Diabetes (SBD) também atualizou seu capítulo sobre tratamento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), considerando as últimas evidências. Logo de cara chama a atenção a orientação se estratificar o risco cardiovascular de todo paciente com DM2 antes de decidir sobre o melhor esquema antidiabético, sendo esta a primeira recomendação dos autores. Afinal, temos atualmente drogas que comprovadamente reduzem o risco cardiovascular, como inibidores de SGLT2 e análogos de GLP1.

Além do risco cardiovascular, outro fator a se considerar antes da decisão terapêutica é a presença ou não de sobrepeso e obesidade, já que temos atualmente drogas eficazes para a perda de peso em pacientes com DM2, como os análogos de GLP1 e os co-agonistas GIP/GLP1 (estes últimos ainda não disponíveis comercialmente).

Os níveis basais de hemoglobina glicada (HbA1c) também são importantes, uma vez que podem orientar o início do tratamento com apenas uma droga ou com terapia dupla ou tripla.

Desta forma, a diretriz estabelece os seguintes cenários:

1.       Pacientes com DM2 assintomáticos, sem doença cardiorrenal e com risco cardiovascular baixo ou intermediário: iniciar apenas metformina se HbA1c basal entre 6,5 e 7,5% ou iniciar terapia dupla se HbA1c acima de 7,5%. A terapia dupla corresponde à associação de metformina com algum outro antidiabético. Ainda neste perfil de pacientes, se a HbA1c estiver entre 7,5 e 9,0%, pode ser considerada terapia tripla (metformina mais outros dois agentes antidiabéticos), mas se a HbA1c estiver acima de 9,0%, a terapia tripla deve ser considerada. Neste último cenário, a associação de metformina com insulina pode ser uma opção.

‍

2.       Pacientes com DM2 de início recente, sintomáticos e com HbA1c acima de 9,0: recomenda-se insulinoterapia como tratamento inicial.

‍

3.       Pacientes com DM2 e obesidade, independente do risco cardiovascular: recomenda-se o início de análogo de GLP1 ou de co-agonista GIP/GLP1. Naqueles com sobrepeso, as mesmas classes citadas devem ser consideradas. Neste mesmo cenário, se a HbA1c estiver acima de 9,0 e o paciente for assintomático, pode ser considerado o início da combinação insulina basal/análogo de GLP1.

‍

4.       Pacientes com DM2 e alto ou muito alto risco cardiovascular: recomenda-se o início de um inibidor de SGLT2 ou de um análogo de GLP1 com comprovado benefício cardiovascular, independente da HbA1c basal. A mesma recomendação é válida caso o paciente já tenha doença cardiovascular estabelecida. Se com o uso de uma das duas drogas, a meta da HbA1c não for atingida, recomenda-se a associação com metformina, mas a associação das duas drogas com benefício cardiovascular pode ser considerada. No entanto, os autores lembram que ainda não existem evidências definitivas de efeito aditivo da associação de inibidor de SGLT2 com análogo de GLP1 sobre o risco cardiovascular.

‍