Nova diretriz da SBD: tratamento da hiperglicemia em pacientes com DM2 e insuficiência cardíaca

Atualmente, diabetes é considerado um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca (IC), de forma que é comum a presença das duas condições clínicas em um mesmo paciente. Além disso, o descontrole glicêmico se associa a maior risco de desenvolver IC. Considerando estes aspectos e as mais recentes evidências do benefício das drogas mais novas no tratamento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em indivíduos com IC, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) publicou recentemente um capítulo em sua diretriz sobre este tema.

A primeira recomendação da diretriz diz respeito à necessidade de se avaliar clinicamente todos os pacientes com DM2 em busca sinais e sintomas de IC, assim como de fatores de risco para o seu desenvolvimento. Entre estes fatores de risco, destaca-se: idade, duração do diabetes, obesidade, hipertensão arterial, descontrole glicêmico, uso de insulina, doença arterial coronariana, síndrome da apneia obstrutiva do sono, redução da função renal e microalbuminúria.

Se já nesta avaliação inicial, for detectado sinais e sintomas de IC, é recomendado a realização de: dosagem sérica de  peptídeo natriurético atrial tipo B (NT-proBNP) ou de peptídeo natriurético atrial (BNP); de eletrocardiograma(ECG); de radiografia de tórax; e de ecocardiograma transtorácico.

Por outro lado, se o paciente for assintomático, mas tiver alto risco de IC, deve ser considerado o rastreamento com NT-proBNP ou BNP.

Uma vez diagnosticada a IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) ou com fração de ejeção reduzida (ICFEr), os autores orientam que o controle glicêmico com meta de hemoglobina glicada (HbA1c) de 6,5 a 7,5% deva ser considerado. No entanto, deve-se evitar reduções abruptas da glicemia. Essa recomendação se baseia em evidências que apontam para menos internações por IC quando a meta de HbA1c de 6,5 a 7,5 é atingida de forma gradual e estável.

A classe de drogas recomendada como primeira escolha nos pacientes com DM2 e IC (com qualquer fração de ejeção) corresponde aos inibidores de SGLT2, em decorrência das evidências (como os estudos DAPA-HF, EMPEROR-Reduced e EMPEROR-Preserved) que demonstraram menor risco de hospitalização por IC e de morte cardiovascular com estas drogas. Portanto, tanto dapagliflozina quanto empagliflozina pode ser utilizada.

Os autores também recomendam que a metformina seja associada aos inibidores de SGLT2 nestes casos, desde que a taxa de filtração glomerular esteja acima de 30 ml/min. Porém, se a IC for grave ou instável, a metformina não deve ser iniciada.

Já naqueles pacientes com DM2 e ICFEP que tem sobrepeso ou obesidade, a diretriz recomenda a associação de semaglutida com o inibidor de SGLT2, com o objetivo de reduzir opeso e melhorar a qualidade de vida. Esta recomendação baseia-se nos dados do STEP-HFpEF,l embrando que, neste estudo, a dose de semaglutida utilizada foi de 2,4mg/semana.

Por outro lado, nos pacientes comDM2 e ICFEr, os autores orientam que os agonistas de GLP1 podem ser considerados em associação com inibidor de SGLT2 e metformina, buscando-se redução da glicemia, mas  fazem o alerta para que isto seja feito com cautela, uma vez que, nestes casos, pode haver aumento do risco de arritmia.

Em relação aos inibidores de DPP-IV, eles podem ser considerados em pacientes com DM2 e IC ou em risco de IC, com exceção da saxagliptina, uma vez que esta droga aumenta o risco de hospitalização por IC. Também não se recomenda o uso de pioglitazona nestes casos.

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