Nova diretriz da SBD: manejo da doença hepática esteatótica

Nos últimos anos, tanto aendocrinologia como a hepatologia têm publicado com certa frequência novos guidelines sobre a agora chamada doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica, considerando as evidências mais recentes. Seguindo esta tendência, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) atualizou seu capítulo sobre o tema na sua mais nova diretriz 2024.

Em relação à nomenclatura, a SBD corrobora a nova proposta internacional, mas simplifica o termo para “Doença Hepática Esteatótica Metabólica” (DHEM). E recomenda que:

1.       Todo paciente com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ou com pré-diabetes faça rastreio com o escore FIB-4, com o objetivo de identificar aqueles pacientes com maior risco para fibrose avançada.

2.       Todo paciente com DM2 ou pré-diabetes e com FIB-4 maior ou igual a 1,3 receba investigação adicional com elastografia hepática, uma vez que esse ponto de corte indica risco indeterminado ou alto para fibrose. A biópsia hepática só estará indicada quando os exames não invasivos tiverem resultados duvidosos, principalmente quando houver dúvidas sobre a etiologia da doença.

3.       O tratamento de escolha para a DHEM deve ser a mudança de estilo de vida (MEV), objetivando uma perda de peso de 5% ou mais. Os autores reforçam que o aumento da atividade física está associado à redução da mortalidade nos pacientes com DHEM.

4.       Pacientes com DM2 e índice de massa corpórea (IMC) de 27 ou mais que não consigam atingir a meta de perda de peso com MEV devem iniciar droga anti-obesidade.

5.       Em pacientes com DM2 e esteato-hepatite e/ou fibrose, a pioglitazona deve ser iniciada como tratamento de primeira linha. Os autores também recomendam que aqueles com DM2 e esteato-hepatite também têm os agonistas de GLP1 como tratamento de primeira linha, mas para fibrose ainda não há evidência suficiente para recomendação.

Ainda em relação ao tratamento da DHEM, os autores consideram que pode ser considerado:

1.       O início de inibidor de SGLT2 para tratamento da DHEM naqueles pacientes com DM2 associada à esteato-hepatite e/ou fibrose.

2.       A combinação de agentes com eficácia comprovada para tratamento da DHEM naqueles pacientes com DM2 associada à esteato-hepatite e/ou fibrose.

Os autores também lembram que não há evidências que indiquem o uso de vitamina E nos pacientes com DM2 e DHEM. E orientam que naqueles com IMC de 35 ou mais, a cirurgia bariátrica deve ser considerada caso a associação de MEV com terapia farmacológica não tiver conseguido melhorar a DHEM. Porém, a diretriz alerta que, no caso de presença de cirrose, a indicação da cirurgia deve ser feita com cautela, uma vez que o paciente pode desenvolver insuficiência hepática aguda. A presença de esplenomegalia com plaquetopenia e a presença de varizes esofágicas podem ser consideradas contraindicações relativas à cirurgia.

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