Nova diretriz brasileira sobre hiperglicemia hospitalar

A hiperglicemia em ambiente hospitalar, independentemente da presença de Diabetes Mellitus, está associada a piores desfechos, incluindo maiores taxas de mortalidade, maior número de admissões em unidades de terapia intensiva e maior tempo de hospitalização. O último guideline publicado sobre tema havia sido aquele elaborado pela Endocrine Society em 2022. No entanto, neste mês de julho de 2024, a Sociedade Brasileira de Diabetes divulgou sua nova diretriz, trazendo mudanças importantes, inclusive na definição do que seria hiperglicemia hospitalar. Veja a seguir as principais recomendações, válidas para pacientes não críticos:

1. Definição

Tradicionalmente a hiperglicemia hospitalar é definida por glicemia capilar (GC) ou plasmática acima de 140 mg/dL em pacientes hospitalizados. No entanto, a nova diretriz modifica esse ponto de corte para 180 mg/dL, por considerar mais custo-efetivo para rastreio e intervenção.
O termo hiperglicemia hospitalar persistente, por sua vez, deve ser utilizado para todo paciente que apresente dois ou mais episódios de glicemia capilar ou plasmática acima de 180mg/dL em 24 horas, pois essas taxas estão associadas a piores desfechos clínicos.

2. Quando e como realizar o monitoramento glicêmico?

No momento da internação, todos os adultos devem realizar um teste de glicemia capilar ou plasmática. A dosagem de HbA1c deve ser feita em todos os casos de DM prévio ou hiperglicemia hospitalar confirmada, desde que o paciente não tenha uma HbA1c dos últimos três meses.
Durante a internação, testes de GC devem ser realizados antes de dietas orais ou a cada 4-6 horas em pacientes com dieta contínua.

3. Quando pesquisar corpos cetônicos?

Os testes para cetonemia capilar ou cetonúria devem ser solicitados quando glicemia acima de 250mg/dL e para pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de cetoacidose, especialmente que estejam em uso de inibidores de SGLT2.

4. Qual é a meta glicêmica recomendada?

Em pacientes com hiperglicemia hospitalar não-críticos com ou sem DM, a SBD recomenda utilizar a meta de controle glicêmico entre 100 a 180 mg/dL, visando evitar hiper e hipoglicemias.

5. Há espaço para uso dos sensores de glicemias intersticiais?

A diretriz considera usar o monitoramento contínuo da glicose intersticial (CGM) em ambiente hospitalar. Mas, destaca que que pode ser necessário realizar teste adicional de glicemia capilar quando a leitura do CGM estiver <85mg/dL ou >300mg/dL, com sintomas de hipoglicemia, se houver instabilidade hemodinâmica, falha na leitura do aparelho ou durante o pós-operatório imediato.

6. Qual é o esquema de tratamento recomendado para o paciente com hiperglicemia persistente?

• Hiperglicemia nível 1 leve (180 a 199 mg/dL), sem uso prévio de insulina ou uso de dose menor que 0,4 UI/kg/dia: inibidor da DPP4 (iDPP4) + insulina basal 0,1-0,15 UI/kg;
• Hiperglicemia nível 1 moderada (200 a 249 mg/dl) e/ou dose domiciliar de insulina 0,4 a 0,6 UI/kg/dia: insulina basal 0,15 a 0,3 UI/kg/dia + esquema de correção + iDPP4 (opcional);
• Hiperglicemia nível 2 (> 250 mg/dL) ou dose domiciliar de insulina > 0,6 UI/kg/dia ou paciente DM1/LADA/Pancreatectomizado: insulinoterapia basal-bolus 0,3 a 0,6 UI/kg/dia.

Nos casos de pacientes com apenas uma glicemia > 180 mg/dL ao dia, nenhum valor acima de 250 e sem uso prévio de insulina, pode ser mantido apenas o esquema de correção.

7. Quais as recomendações sobre a terapia não insulínica?

• Sulfonilureias: Não prescrever
• Metformina: Pode ser considerada quando o quadro agudo estiver resolvido, o paciente estiver estável, a TFG estiver acima de 30ml/min/1.73m² e não houver programação de realização de exames contrastados.
• Inibidores da DPP4: hiperglicemia leve (180-200mg/dL), desde que ajustados para a função renal, quando recomendado.
• Inibidores do SGLT2: pode ser considerada a manutenção do uso dos iSGLT2 em pacientes internados não-críticos com DM tipo 2, principalmente em casos com insuficiência cardíaca. Mas, deve ser realizada a monitorização das cetonas.
• Agonistas de receptor de GLP-1: Não prescrever (potencial interferência no esvaziamento gástrico em procedimentos com sedação ou anestesia).

‍

‍

_{Referência: Emerson Cestari Marino, Denise Momesso, Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima, Maria Fernanda Ozorio, Beatriz D´agord Schaan, Leandra Negretto, Augusto Cézar Santomauro Júnior, Priscilla Cukier, Paulo Roberto Rizzo Genestreti, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto, Rodrigo Nunes Lamounier. Rastreamento e Controle da Hiperglicemia Hospitalar em Pacientes Não-Críticos. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024).}

‍