Nova diretriz brasileira sobre diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2

Neste mês de julho de 2024, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) publicou a atualização da sua diretriz, trazendo algumas mudanças importantes em relação ao último documento. Entre estas mudanças, destaca-se as relativas ao diagnóstico de diabetes mellitus (DM) tipo 2 (DM2), em especial a utilização do TOTG com 1 hora, que veio validar a recente recomendação da IDF.

Desta forma, a dosagem da glicemia 1 hora após o TOTG com 75 gramas de glicose por via oral passa a compor os critérios diagnósticos de DM, com o mesmo ponto de corte estabelecido pela IDF ( maor ou igual a 209mg/dl). Este novo critério se junta aos demais: glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl; HbA1c maior ou igual a 6,5%; e glicemia 2h após o TOTG maior ou igual a 200 mg/dl. Lembrando que, se apenas um destes exames estiver alterado, é necessário a repetição do teste para confirmação.

O documento mantém o critério de glicemia ao acaso maior ou igual a 200mg/dl na presença de sintomas típicos de hiperglicemia para diagnóstico de DM2, assim como a associação de glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl e HbA1c maior ou igual a 6,5% simultaneamente (sem necessidade de repetição).

Para diagnóstico de pré-diabetes ou de “hiperglicemia intermediária” (termo proposto recentemente pela IDF), recomenda-se utilizar os valores de 155 a 208 mg/dl da glicemia 1 hora após o TOTG. Para os demais exames, mantém-se os pontos de corte já estabelecidos: glicemia de jejum entre 100 a 125 mg/dl; HbA1c entre 5,7 e 6,4%; e glicemia 2 horas após TOTG entre 140 e 200 mg/dl.

Uma outra novidade é que, na presença de indicação de TOTG, o documento recomenda preferir a dosagem da glicemia após 1 hora em detrimento das 2 horas classicamente usada.  Os autores justificam que a glicemia 1 hora após o TOTG é superior e mais prática do que a glicemia após 2 horas para o diagnóstico de diabetes e de pré-diabetes. Afinal, algumas evidências apontaram que esta nova possibilidade diagnóstica detecta mais precocemente DM do que a glicemia de 2 horas.

Em relação à indicação de rastreio para diabetes, o documento orienta que seja feito em todos os indivíduos a partir dos 35 anos de idade ou naqueles mais jovens com obesidade ou sobrepeso associado a pelo menos mais um fator de risco: história familiar de DM2 em parente de primeiro grau, hipertensão arterial, história de doença cardiovascular, HDL-c < 35 mg/dl, triglicerídeos > 250 mg/dl, sedentarismo, presença de acantose nigricans e diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (SOP). Neste último caso, a recomendação coincide com a orientação do último consenso de SOP de avaliar o status glicêmico de toda mulher com a síndrome. Mulheres com história de diabetes gestacional ou de recém-nascido macrossômico também devem realizar rastreio.

Mas a diretriz, em concordância com o Ministério da Saúde, inclui a recomendação de se utilizar um questionário validado para tomada de decisão quanto ao rastreio de DM: o FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score). Este questionário categoriza o risco de um indivíduo desenvolver DM2 em: baixo, levemente aumentado, moderado, alto e muito alto.  Para aqueles indivíduos < 35anos com FINDRISC de alto ou muito alto risco, a diretriz recomenda o rastreio. O próprio site da SBD disponibiliza acesso ao questionário.

Para realização do rastreio, o TOTG não deve ser utilizado como exame inicial. Para isso, os autores recomendam a dosagem conjunta de glicemia de jejum e de HbA1c (exceto se não houver viabilidade financeira e disponibilidade técnica para realizar a HbA1c, quando a glicemia de jejum deve ser realizada de forma isolada).

O TOTG (com preferência pela glicemia de 1 hora, como citado acima) estará indicado nos casos em que a glicemia de jejum e a HbA1c forem compatíveis com pré-diabetes, para se certificar de que o indivíduo realmente não tenha o diagnóstico de DM2.

Mas e se a glicemia de jejum e aHbA1c forem normais? Caso existam 3 ou mais fatores de risco (entre os citados acima) ou o FINDRISC mostre alto ou muito alto risco, deve ser realizado o TOTG para complementar a investigação. Caso contrário, nenhum teste adicional é mais necessário naquele momento.

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