Nova diretriz americana de valvopatias: quais os principais pontos?

A nova diretriz americana de valvopatias veio no apagar das luzes de 2020 e chegou abrindo seu texto com o Take Home Message, rotineiramente utilizado no final das publicações. Talvez já antecipando sua principal característica, ser direta no que precisa relatar!

A proposta desse texto é trazer um “overview” de tudo que veio de novidade e alguns pontos ainda conflitantes no decorrer de mais de 150 páginas.

Vamos aos tópicos:

1 – Classificação ABCD baseada em sintomas, anatomia e gravidade das lesões;

2 – História e exame físico devem concordar com os exames iniciais como ECG, Rx de tórax e ecocardiografia. Se discordante ou intenção de tratar, lançar mão dos outros métodos;

3 – A decisão de usar DOAC em valvopatia deve se basear no cálculo do CHA2DS2-VASc e indicação clínica, exceto na presença de prótese mecânica e/ou estenose mitral reumática, em que varfarina é a escolha;

4 – Toda lesão estágio C ou D deve ser conduzida por Heart Team em centro especializado;

5 – Indicação de intervenção se baseia principalmente em sintomas e redução da FEVE. Fatores associados como teste de esforço, biomarcadores ou evolução rápida podem ajudar na indicação;

6 – Escolha entre TAVI ou cirurgia convencional vem sofrendo alterações e a decisão deve ser tomada por Heart Team baseado nas características do paciente;

7 – Intervenção nas lesões regurgitativas focam na redução dos sintomas e evitar deterioração da FEVE de forma permanente. As medidas que indicam indicação estão se reduzindo;

8 – MitraClip é opção para tratar IM primária e alto risco cirúrgico e pacientes com IM secundária que se encaixam no COAPT;

9 – Insuficiência Tricúspide funcional isolada pode ter benefício na correção cirúrgica antes de repercussão hemodinâmica do lado direito e

10 – A correção percutânea de disfunção de bioprótese é possível com os procedimentos Valve-in-Valve ou fechamento de Leak, de acordo com as indicações.

A sessão sobre tratamento clínico traz pontos interessantes. Comorbidades frequentemente associadas como hipertensão, diabetes e dislipidemia devem ser tratadas de forma agressiva, independente da presença de lesões valvares. O mesmo se aplica a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

O tipo de atividade física (aeróbica ou de resistência) parece não ter diferença na evolução do paciente, sendo a escolha indicada pelo grau de lesão e aptidão do paciente.

Mesmo em casos em que se decide cuidados paliativos, não devemos abrir mão do tratamento clínico otimizado das comorbidades associadas.

A profilaxia para febre reumática é a mesma de sempre e idêntica a nossa diretriz. Chamo atenção para o uso da penicilina benzatina até os 40 anos de idade nos pacientes que desenvolveram sequelas valvares pela cardite reumática.

Já a profilaxia para endocardite infecciosa é diferente da nossa diretriz e ainda é restritiva. Apenas é indicada em intervenção na cavidade oral em pacientes de alto risco (indicação IIa). Trato Gênito-urinário, gastrointestinal ou respiratório é contraindicada a prescrição de antibióticos. Assunto muito polêmico e, diante das evidências atuais, a diretriz brasileira traz maior segurança ao paciente.

No texto, há um item sobre a recomendação da utilização dos escores cirúrgicos tradicionais como EuroSCORE II e STS score, mas devemos nos atentar aos itens que não constam nesses escores e apresentam impacto direto nos resultados das intervenções propostas, como a irradiação de mediastino dificultando uma esternotomia ou a presença de uma aorta em porcelana.

Sobre a criação de Valve Centers, há clara estratificação relacionada a competência e complexidade. A execução de determinados procedimentos deve ser realizada em centros capacitados, tanto profissionalmente, quanto com equipamentos e retaguarda. Exemplo clássico que sempre abordamos é a realização de TAVI em centro que nem tem adequada demanda de cirurgia cardíaca, embora nos Estados Unidos isso já pareça absurdo e a diretriz contemple outras situações mais complexas.