Qual a melhor forma de revascularizar lesão de tronco? Resultados do estudo NOBLE

Nos últimos meses houve grande controvérsia acerca do trial EXCEL que avaliou qual a melhor estratégia para revascularizar pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda. O trial mostrou não-inferioridade entre as estratégias mas surgiram insinuações que poderia ter havido problemas metodológicos importantes. Enquanto a poeira não baixa, optei por não entrar na questão por ora. Hoje vamos falar na verdade do trial NOBLE que avaliou a mesma questão e que mostrou resultados diferentes do EXCEL. No Cardiopapers há um texto de 2017 sobre estes dois trabalhos que você pode ver aqui. Nessa análise de 2017, contudo, o NOBLE ainda não havia chegado na quantidade de eventos pré-especificados para ser conclusivo (você pode checar os detalhes do estudo nesse link do clinical trials). Há algumas semanas foram publicados os resultados de 5 anos do NOBLE. Em relação ao poder do estudo, estimou-se que seriam necessários 275 eventos do desfecho primário para se ter uma casuística adequada. Isso foi atingido agora com esse seguimento de 5 anos o que torna essa a análise mais relevante do estudo até agora.

O que foi avaliado no trial? A pergunta principal foi se, em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda, angioplastia com stent farmacológico seria não-inferior ao tratamento já estabelecido de cirurgia de revascularização miocárdica.

O endpoint primário foi o desfecho composto de morte por qualquer causa + IAM + AVC + necessidade de nova revascularização. Em relação a infarto, só eram contabilizados os infartos espontâneos. Os infartos periprocedimentos foram deixados de fora (diferença relevante em relação ao EXCEL).

Qual foi o resultado?

O endpoint primário ocorreu menos no grupo da cirurgia (19% x 28%, HR 1,58, p 0,002). Resumindo, o critério de não-inferioridade não foi alcançado e a cirurgia mostrou-se superior à angioplastia.

Não houve diferença de mortalidade entre os dois grupos. O que favoreceu a cirurgia foi redução de infartos (3% x 8% no grupo angioplastia) e redução de novas revascularizações (10% x 17%), ambas estatisticamente significantes. Em relação a novas revascularizações, isso englobava qualquer tipo de novo procedimento, não obrigatoriamente tinha que ser do tronco. Não houve diferença significante nas taxas de AVC. Em relação a infartos periprocedimento, não houve diferença entre os dois grupos. O tempo médio de internação no grupo da cirurgia foi de 9 dias e no grupo da angioplastia, 2 dias.

Interessante: quando avaliado os pacientes por tercis de escore Syntax, o grupo com menores escores (abaixo de 23) tiveram benefício com a cirurgia. Lembrando que atualmente os guidelines colocam a angioplastia como alternativa IA nesse grupo. O NOBLE mostra dados que não corroboram isto.

Qual a minha opinião?

Os resultados de 5 anos no NOBLE ratificam a análise prévia publicada há 2 anos. Não houve grandes novidades exceto pelo fato do estudo de fato ter alcançado o poder previsto inicialmente. Um questionamento importante é esse: com estes resultados faz sentido manter uma recomendação IA para angioplastia nos casos de lesão de TCE e Syntax < 23? Recomendação IA seria aquela que ninguém discute que é boa. Os resultados do NOBLE questionam sim esse fato.

Outro ponto: no NOBLE só colocaram no desfecho primário IAM espontâneo enquanto que no EXCEL colocaram IAM de forma geral, incluindo periprocedimento. Esse aqui é um ponto crucial em vários trials de DAC. O que está sendo muito discutido realmente é o significado prognóstico de um IAM espontâneo e de um IAM periprocedimento. Isso ainda é alvo de debate.

Temos 4 grandes trials que avaliaram a revascularização na lesão de tronco: Syntax, Pre-Combat, EXCEL e NOBLE. A avaliação recente do EXCEL sugere aumento de mortalidade com a angioplastia. Os outros 3, não. A questão é que nenhum dos trials tem poder suficiente para bater o martelo em relação à mortalidade. Metanálise com os dados dos 4 trials publicada em 2018 também não mostrou aumento da mortalidade mas isso foi antes da análise de mais longo prazo do EXCEL. Deve sair num futuro próximo uma metanálise dos 4 estudos que vai ajudar bastante nisso. Enquanto este estudo não sai e as controvérsias todas do EXCEL não são completamente esclarecidas, fica difícil ter total clareza sobre o assunto. Vamos ver o que as próximas diretrizes dirão sobre a recomendação IA da angioplastia na lesão de tronco com Syntax baixo.