Na hipertensão arterial, quem é melhor? BRA ou IECA?

Na hipertensão arterial, bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) são iguais?

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Esta resposta já está bem encaminhada nos casos de pacientes pós infarto agudo do miocárdio (IAM) ou insuficiência cardíaca (IC) de fração de ejeção reduzida, onde claramente as diretrizes nacionais e internacionais recomendam o uso dos inibidores da ECA em relação aos BRAs, que estariam reservados apenas para os intolerantes dos inibidores da ECA.

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Na hipertensão, ainda estamos sem resposta. Com a intenção de ajudar a responder a esse questionamento, foi publicado o maior estudo de comparação entre bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), com quase 3 milhões de hipertensos e intitulado Comparative First-Line Effectiveness and Safety of ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: A Multinational Cohort Study, disponível online no último 26 de julho, na Hypertension (DOI: 10.1161/hypertensionaha.120.16667).

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Sabidamente, os inibidores da ECA e os BRAs são tratamentos de primeira linha e igualmente recomendados pelas diversas diretrizes para hipertensão, embora existam poucos estudos comparativos. Neste referido estudo, foram avaliados quase 3 milhões de pacientes que iniciaram monoterapia com um inibidor da ECA ou BRA entre 1996 e 2018 nos Estados Unidos, Alemanha e Coreia do Sul, que não tinham histórico de doença cardíaca ou acidente vascular cerebral (AVC).

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Foi comparada a eficácia e a segurança, no mundo real, dos inibidores da ECA com os BRAs no tratamento em monoterapia para hipertensão. Os desfechos primários foram IAM, IC, AVC e eventos cardiovasculares compostos. Também foi avaliado 51 desfechos secundários e de segurança, incluindo angioedema, tosse, síncope e anormalidades eletrolíticas. Foram identificados 2.297.881 pacientes que iniciaram o tratamento com inibidores da ECA e 673.938 pacientes com BRA.

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Com o acompanhamento variando de 4 meses a mais de 18 meses, não foi encontrada nenhuma diferença estatisticamente significativa nos resultados primários para IAM, IC, AVC ou eventos cardiovasculares compostos. Nos objetivos secundários e de segurança, os pacientes em uso de BRAs apresentaram risco significativamente menor de angioedema, tosse, pancreatite e sangramento gastrointestinal.

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Os inibidores da ECA em comparação com os BRAs foram associados a um risco significativamente maior de angioedema (HR, 3,31; P <0,01), tosse (HR, 1,32; P <0,01 ), pancreatite aguda (HR, 1,32; P = 0,02), sangramento gastrointestinal (HR, 1,18; P = 0,04) e perda de peso anormal (HR, 1,18; P = 0,04). Em resumo, os efeitos colaterais foram notadamente menores com os BRAs. Entre os usuários de inibidores da ECA, a maioria recebeu lisinopril (80%), seguido de ramipril e enalapril, enquanto a maioria dos pacientes que foi prescrito BRA recebeu losartana (45%), seguida de valsartana e olmesartana.

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Este grande estudo observacional, a eficácia dos BRAs não difere significativamente em comparação com os inibidores da ECA como tratamento de primeira linha para hipertensão, mas apresentam um melhor perfil de segurança. Esses achados podem sugerir a prescrição preferencial de BRAs em vez de inibidores da ECA ao iniciar o tratamento para hipertensão. No entanto, é necessário ressaltar que a Diretriz Brasileira de Hipertensão 2020 recomenda o início do tratamento com diuréticos tiazídicos ou similares, bloqueadores do canal de cálcio (BCC), IECA ou BRA, por demonstrarem efetiva redução da PA e do risco de desfechos CV. Enquanto, no tratamento da hipertensão em pacientes de alto risco CV, a combinação de um IECA e um BCC di-hidropiridínico é preferencial à combinação de um IECA e um diurético tiazídico em pacientes não obesos.

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Os inibidores da ECA e os BRAs têm, cada um, ampla evidência que apoia seu uso como classes de primeira linha no tratamento da hipertensão, e cada um tem as recomendações mais fortes nas diretrizes brasileiras e internacionais. Essas classes terapêuticas são disponíveis no SUS e possuem grande variedade de substâncias e apresentações, com similares e genéricos, sendo assim, muito acessíveis e de fácil prescrição.

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Observamos 3 importantes limitações. Um estudo de hipertensão provavelmente não demonstrará benefícios em desfechos duros em tão pouco tempo de seguimento (acompanhamento entre 4 e 18 meses), foi um estudo observacional e, por fim, pacientes exclusivamente em monoterapia, onde normalmente os pacientes são menos graves e pressão arterial não tão elevada.

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Deste modo, seria necessário, para esclarecer melhor o tema, um estudo duplo cego e randomizado, comparando os inibidores da ECA e os BRAs. Acredito que este estudo nunca existirá. No momento, ressaltamos que o mais importante é o adequado controle da pressão arterial, individualizado e com boa adesão a terapia proposta, deste modo, o uso do BRA, em monoterapia, devido a comodidade posológica e melhor tolerabilidade parece ser uma excelente opção para o início do tratamento anti-hipertensivo nos pacientes sem histórico de doença cardíaca ou AVC.