Definição do muito alto risco de fratura: novo consenso da SBEM

A estratificação do paciente com osteoporose em categorias de risco para fratura de fragilidade tem sido recomendada por diferentes sociedades e diretrizes, como já explicamos em um post anterior. A ideia é identificar aqueles pacientes que teriam muito alto risco de fratura e que, portanto, mereceriam iniciar o tratamento com um agente anabólico.

Seguindo esta linha, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), junto com a Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO), publicou recentemente seu consenso sobre a definição e o manejo do muito alto risco de fratura em mulheres com osteoporose pós-menopausa.

Naquelas mulheres com diagnóstico recente de osteoporose e virgens de tratamento, foram estabelecidos os seguintes critérios para classificá-las como muito alto risco:

1. Escore T na densitometria (DXA) -2.5 (em coluna lombar, colo do fêmur ou fêmur total) associado a pelo menos uma fratura vertebral ou a uma fratura de quadril, especialmente quando a fratura tiver ocorrido dentro dos últimos 2 anos.
2. Múltiplas fraturas vertebrais de fragilidade ou 2 ou mais fraturas osteoporóticas não vertebrais (independente do sítio esquelético e do escore T na DXA), mesmo que as fraturas sejam mais antigas.
3. Fratura de fragilidade em vigência de uso cônico de glicocorticoide (dose 5mg de prednisolona ou equivalente por 3 meses).
4. Escore T -3.0 na DXA associado a qualquer um dos fatores de risco adicionais abaixo:
   1. Idade 65 anos
   2. Uma fratura de fragilidade prévia
   3. Alto risco de queda, definida como pelo menos 2 quedas no último ano.
   4. Uso prolongado de glicocorticoide
5. Pacientes com risco de fratura 2 vezes acima do limiar de intervenção específico para a idade conforme avaliado pelo FRAX Brasil (calculado com ou sem dados da densitometria).

Uma vez sendo definido o muito alto risco de fratura, os autores sugerem o início de um agente anabólico, teriparatida ou romosozumabe, seguido por um anti-reabsortivo. No entanto, no caso de osteoporose induzida por glicocorticoide (OIG), o teriparatida deve ser escolhido, já que o romosozumabe ainda não foi estudado nesta condição.

Já aquelas mulheres que não preenchem os critérios acima citados podem iniciar o tratamento com um bisfosfonato, considerando a sua custo-efetividade. E em quais pacientes deveríamos pensar em trocar o bisfosfonato por um agente anabólico? O consenso também estabelece critérios para esta conduta:

1. Mulheres com adesão adequada e com causas de osteoporose secundária afastadas, que continuam perdendo massa óssea e apresentam uma fratura de fragilidade.
2. Mulheres com adesão adequada e com causas de osteoporose secundária afastadas, que apresentam duas ou mais fraturas de fragilidade.
3. Mulheres com adesão adequada e com OIG que apresentam uma fratura de fragilidade.

Os autores consideram que, com exceção dos casos de OIG, o romosozumabe deve ser o agente anabólico de escolha no momento da troca, já que pode haver redução transitória da densidade mineral óssea do colo do fêmur quando o bisfosfonato é trocado pelo teriparatida. Embora não haja dados referentes à fratura nesta situação.